A:
一、左心耳封堵术空气栓塞与血栓栓塞的并发症及处理:
1.1 空气栓塞或血栓栓塞可发生在全身各动脉,多见于冠状动脉和脑动脉,产生相应供血区的缺血/栓塞症状。空气栓塞发生原因多与操作相关,包括:
(1)房间隔穿刺导管或封堵器装置系统排气不彻底,导致气体进入左心房;
(2)从输送鞘回撤猪尾导管过快,造成鞘管内负压而吸入气体,在送入封堵器时,将鞘管内气体推入左心房;
(3)左心房内压力过低[如压力<10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)甚至负压],导致鞘管内负压而吸入气体导致空气栓塞。如左心房压力过低(如<10 mmHg),应快速补液,或用大针筒直接通过鞘管向左房补充液体,直至左房压升至10 mmHg以上方可继续LAAC操作。
1.2 血栓栓塞的常见原因包括:
(1)术前未抗凝或抗凝不充分;
(2)术中导管、导丝肝素化盐水冲洗不够;(2)术中肝素抗凝不充分,或手术时间过长疏于ACT监测和补充肝素不及时;
(3)部分患者属于高凝体质或存在肝素抵抗;
(4)术前或术中左心房/左心耳内发生血栓未及时发现(封堵术前应先TEE或ICE探查,确保左心房/左心耳无血栓情况下方可继续后续操作;X光造影/透视条件下不容易探测血栓,单纯在X线指导下实施LAAC可能增加术中血栓并发症的风险)
二、怎么处理?
JACC发表的一项新的研究数据表明,对于接受左心耳封堵术的房颤患者,术后器械相关血栓年发生率高达7.2%,并会进一步增加卒中风险,而使用双重抗血小板治疗和口服抗凝药可降低血栓风险。
面对房颤缺血性卒中这同一个疾病,心内科与神经内科指南就存在较大分歧。心内科医生认为大量数据支持抗凝是必须的也是安全的,但神经科医生则更关注合并的出血风险,并因此倾向于双抗方案。
2019年中国专家共识建议,LAAC术后常规推荐45天口服抗凝药治疗,45天确认封堵成功后,改为双抗治疗,6个月复查正常后改为单药治疗。对于抗凝禁忌的病人,可以考虑术后3-6个月内接受双抗,后转为单药阿司匹林治疗。
三、做完以后怎么随访?
在LAAC术后经食道超声随访发现DRT形成后,需根据患者及中心的情况,推荐额外抗凝治疗。华法林8-12周,新型口服抗凝药 8-12周或低分子肝素2-4周都是可以考虑的。
抗凝治疗结束后再次随访TEE,如果DRT已经消失,3-6个月后TEE随访;如果DRT仍然存在,则需考虑强化抗凝治疗或手术治疗。
今日感悟:
为了不吃抗凝药而去做封堵,堵住以后还得去吃抗凝药,那就尴尬了
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