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【关键词】骨髓炎；诊断；治疗；综述
慢性骨髓炎是发生于骨组织的细菌感染性疾病，糖尿病足、血源性骨髓炎、内固定术后或开放性骨折均应警惕慢性骨髓炎的发生。该病病程长、易复发、治疗过程曲折复杂，给患者和临床医师都带来很大困扰，随着技术水平的不断发展与进步，慢性骨髓炎的诊断及治疗手段也在不断改进，笔者通过查阅文献对慢性骨髓炎的诊断及治疗进展作一总结，以“慢性骨髓炎”“治疗” “诊断” “进展”“chronic osteomyelitis”“ treatment”“diagnose”“progres”为关键词检索中国知网、PubMed数据库，时间限定为2010~2020年，检索文献类型为临床试验、综述、基础研究，浏览后最终纳入49篇文献对慢性骨髓炎的诊断和治疗进展进行综述。
// 一、慢性骨髓炎的临床诊断 //
及时、明确的诊断是正确治疗的前提，但不可否认的是慢性骨髓炎的可靠性诊断是目前的难题，还依赖于病史、症状、实验室检查、影像学、组织培养的综合结论。
1.临床症状和实验室检查
创伤、内固定术后、糖尿病足、血源性骨髓炎均是慢性骨髓炎的高危因素，需要警惕该病的发生，慢性骨髓炎的常见症状是局部红肿、疼痛、流脓，发热并不多见，此外，若患者存在有分泌物的窦道、创口且其中伴有变色的肉芽组织或伴随有恶臭，常为深部骨感染的外在表现，应格外重视；在充分了解患者病史、症状的基础上，需要结合全面的实验室检查、影像学检查和组织学活检对慢性骨髓炎进行最终诊断，其中实验室检查与影像学检查只能为检查提供参考，并不能直接明确诊断，组织病理学检查才是诊断的金标准。
实验室检查主要包括：白介素-6 ( interleukin 6，IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)、降钙素原(procalcitonin， PCT )、C反应蛋白( C-reactive protein，CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、白细胞计数( white billd cell count， WBC)。CRP在感染早期迅速升高，经过有效的抗生素治疗后会在6h内明显下降，在7~10天左右恢复到正常水平，因此CRP常作为监测疾病转归的重要指标，ESR在感染早期升高较慢，通常在得到有效治疗2~3周内缓慢下降，恢复至正常水平需要3个月，所以一般将ESR作为评估治疗效果的随访指标，CRP与ESR虽然敏感性高但是其特异性却很低，诸如肿瘤、类风湿、免疫系统疾病也可见明显升高，有关新型炎症反应因子诸如：IL-6、TNF-α、PCT的研究目前大多围绕假体周围感染开展，且具体临床价值仍然存在争议，因此，使用炎症反应因子评估是否存在慢性骨髓炎的特异性较差，影响因素较多，还应结合患者临床症状和其它检查，有学者通过回顾性研究发现，当降钙素原、IL-6、TNF-α、ESR、CRP五种指标协同，应高度怀疑慢性骨髓炎。
细菌培养可以协助医师明确诊断和指导选用敏感抗生素，骨髓炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，院内感染最常见的致病菌为铜绿假单胞菌，鉴于在实际操作中慢性骨髓炎患者细菌培养的阳性结果与临床诊断不十分一致，有学者建议选取骨组织做细菌培养时应该至少停用抗生素1~2周，并针对易感菌种分别用适合的培养方式予以培养，必要时可将培养时间延长至2周，在涉及骨植入物相关的细菌培养获取标本应该在病灶周围至少5个部位取材，这样才可保证准确性； 但是对于早期低毒性感染，一般的影像学检查和微生物检测不能及时发现，与之相比分子生物学技术展现出了更高的灵敏度，并且更为快捷，一般在获取标本后的24h甚至更短的时间内便可以得出检测结果，得益于此，在疾病尚未发展的早期阶段就可以进行抗生素治疗以获得更大的治疗效果；对于未知的或无法培养的病原体，细菌学新一代测序技术(next generation sequencing，NGS )体现出了独特的优势，该技术不仅可以对病原体进行鉴定，还能揭示病原体耐药及毒力特征，对临床治疗及指导用药具有重要的意义，虽然该技术在慢性骨髓炎病原体检测中尚未得到大规模应用，但鉴于耐药菌的愈发增多及慢性骨髓炎反复发作的疾病特征，该技术具有非常广阔的应用前景。值得一提的是，鉴于慢性骨髓炎的复杂性和表现的特异性，目前尚无关于此病的明确诊断标准。
2018年，国际内固定研究协会(AO/ASIF)对骨折内固定术后是否存在感染达成了共识：(1)与骨组织或内置物直接相通的窦道、瘘管或伤口裂开； (2)术中发现内固定周围存在脓液； (3)术中疑似感染组织细菌培养阳性；(4)组织病理学检查在疑似感染组织中发现致病微生物。符合以上条件之一即可确诊为骨感染。
2.影像学检查
X线可以发现骨膜反应、骨质硬化以及窦道，但在骨质破坏后2周才能发现，对慢性骨髓炎早期敏感度较低，无法将骨折与慢性骨髓炎区分开来；
超声检查可以在早期发现骨髓炎征象，如软组织肿胀、骨膜增厚、积液等，在引导穿刺针进行骨膜下穿刺也有一定的优势，且成本低廉，辐射小，患者容易接受；
CT相比X线能更详细地显示病灶周围骨膜反应、骨质破坏和坏死；
MRI在诊断慢性骨髓炎方面要优于X线和CT，在骨髓炎发生的3~5天就可以发现且灵敏度和特异度超过90%，可以较好地区分骨与周围软组织的感染并在肌肉、软组织、筋膜、韧带方面提供更多信息，为手术方案的制订提供依据，所以在临床中使用率越来越高，但是该技术也存在一定的缺陷：成像质量容易受到内植入物产生的伪影影响；对组织水肿和瘢痕组织过于敏感而引起误诊；
PET-CT适用于与内固定有关的骨髓炎，可以在手术前为施术者提供准确的病灶定位，并且受内植入物的影响很小，能够区分MRI不能辨别的骨愈合反应与骨感染，但是该方式成本较高，因此限制了它的使用性锝-99m-二甲基双膦酸盐(9mTc)骨扫描与白细胞核素扫描是目前常用的放射性核素扫描方法，前者对骨代谢加快具有较高的敏感度，后者则利用白细胞向感染部位聚集的特性对辨别感染具有较高的特异度，将两种方法结合起来可以提高诊断慢性骨髓炎的敏感度，目前在临床中这两种方法均不是常规检测手段，通常只在患者存在MRI检查禁忌时使用；有研究发现以IL-13α2受体为标志物的探针MRI影像学系统可以将无菌性炎症与感染性炎症进行区分，但该技术尚未应用于临床；针对临床中金黄色葡萄球菌是引起慢性骨髓炎的主要致病菌，有研究报道了使用拉曼光谱技术诊断金黄色葡萄球菌引起的慢性骨髓炎，为开发一种早期、快速诊断该病的诊断方法提供了可能。
// 二、慢性骨髓炎的治疗 //
目前已经基本形成了选用敏感抗生素、彻底清创、消灭无效腔、创面覆盖的基本治疗原则。
1.应用抗生素
使用敏感抗生素是治疗慢性骨髓炎的前提，应在入院细菌培养的前提下，使用针对性强的抗生素进行治疗，在细菌培养阴性的情况下，也可经验性选用抗生素。
为了有效杀灭细菌必须达到有效的杀菌浓度且持续足够长的时间，大部分研究认为抗生素使用时间至少4周否则容易引起骨髓炎复发，但是有外国学者指出骨髓炎复发与抗生素使用时间没有密切关系，而清创是否彻底才是决定慢性骨髓炎复发的关键因素。
下期再续……
参考文献（略）
——全文刊登于《中国骨与关节杂志》2022年2月第11卷第2期
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