多面挺立 | AS诊断So easy，每个骨科医生都能做到

来源：山东省立医院 脊柱外科

作者：蒋振松 主任医师

炎性腰背痛是AS最具有特征性的临床表现，能更好的为AS早期诊断提供线索。对于炎性腰背痛且有1~2条SpA特征的患者，HLA‑B27阳性可使诊断的可能性提高至80%~90%。

X线、MRI 等影像学技术是诊断AS的必备条件，MRI诊断axSpA特异性可达 88%~98.5%。除了SpA疾病诊断，影像学技术在疾病活动度和结构性损害监测、疗效判定和预后评估等方面也具有重要作用。

AS早诊断有助于患者及早治疗有效防止结构进展。骨科可针对确诊患者直接进行用药，或者转诊至风湿科。药物治疗中，生物制剂在临床上被大量使用并取得良好疗效。司库奇尤单抗注射液是目前全球唯一的全人源IL-17A抑制剂，可快速控制炎症缓解症状、抑制结构进展。围手术期治疗中，术前使用生物制剂可快速控炎，为手术保驾护航，术前需停用1个用药周期，术后伤口出现愈合现象（通常14天左右）即可重启生物制剂治疗，防止疾病进展预防二次手术风险。

司库奇尤单抗已进入国家医保，商报后价格仅800元/针，AS患者首年治疗费用仅12800，首月密集期5针，后续每月一针进行维持，患者使用自感随心笔可自行直接注射，操作方便。

MCC号CXA22032643有效期2023-03-22，资料过期，视同作废。

（一）AS早期临床诊断

1. AS与炎性腰背痛

临床上，慢性腰背痛是AS患者就医的主要症状，但慢性腰背痛是一种非常常见的临床症状，各种疾病均可能出现，其中很大一部分是机械性损伤所致，如椎间盘突出、腰肌劳损等¹。大约只有5%的慢性腰背痛患者可能为AS。然而，具有炎性腰背痛的患者，AS的可能性为14%²。由此可见，合理区分炎性腰背痛和其它腰背痛，能更好的为AS早期诊断提供线索³。

2.炎性腰背痛的诊断标准

1977年，Calin第一次提出了炎性腰背痛的诊断标准，而后又有Berlin标准以及最新的国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）专家标准¹。与以往标准相比，ASAS标准删减了背痛时间大于3个月，同时增加了夜间痛，使得静息痛更加突出，且对小于3个月的炎性腰背痛能更早的诊断，进一步推进了AS的早期诊断^1,4。

Calin诊断标准	ASAS诊断标准
（1）发病年龄<40 岁 （2）背痛时间>3个月 （3）隐匿起病 （4）晨僵 （5）活动后改善 满足5条中至少4条可诊断炎性腰背痛	（1）发病年龄<40 岁 （2）隐匿起病 （3）活动后改善 （4）休息后不能改善 （5）夜间痛（起床后改善） 满足5条中的4条考虑存在炎性腰背痛

3. 其它辅助诊断指标

HLA‑B27作为一个客观可靠的指标，在SpA的诊断中具有独特的价值，虽然对于仅有慢性腰背痛的患者来说，HLA‑B27阳性并无太大诊断价值（诊断SpA的可能性不超过30%），但如果是炎性腰背痛且有1~2条SpA特征（表1）的患者，HLA‑B27阳性可使诊断的可能性提高至80%~90%^1,5。因此，对具有炎性腰背痛但其他SpA临床特征不多的患者，可进一步行HLA‑B27检查。

表1  SpA特征
·炎性腰背痛(IBP)  ·关节炎  ·肌腱附着点炎(足跟)  ·葡萄膜炎  ·指(趾)炎  ·银屑病	·克罗恩病/溃疡性结肠炎 ·NSAIDs治疗有效  ·具有SpA家族史  ·HLA-B27 ·CRP升高

（二）AS早期影像学诊断、治疗及评估

1. AS疾病认知推动影像学技术的临床应用

随着从AS到SpA诊断标准的变迁，人们对疾病的认知不断提升，并逐渐将axSpA分为放射学阳性和阴性的axSpA。对疾病的认知带动影像学技术不断应用于SpA的临床实践，X线、MRI 等各种影像学技术已成为AS、axSpA、放射学阴性axSpA诊断的必要检查手段⁶。

2. 影像学在AS早期诊断中的应用

AS最早的变化发生在骶髂关节，1984年修订的纽约AS标准，将X线骶髂关节炎置于了非常重要的位置。然而，临床实践中发现，X线可对典型的放射学分级中3级和4级AS做出肯定诊断，但对早期病变的敏感性低，不利于对疾病的早期诊断¹。但随着数字化、放射学的不断发展，特别是计算机X线摄影等相继广泛应用，X线平片检查仍为影像学显示骶髂关节病变的重要方法，目前仍是用于骶髂关节病变筛选诊断的首选。

① 骶髂关节1级改变；② 左侧骶髂关节2级改变；③ 双侧骶髂关节3级改变；④ 双侧骶髂关节4级改变

CT对AS骶髂关节放射学中1、2级病变的检出率显著高于X线，能发现更多细小病变，对早期骨病变、椎小关节、椎体骨折及椎管狭窄程度的评价可能是最好的方法。但CT不能显示软骨病变，故在疾病早期（骶髂关节未发生形态学改变时）存在一定局限性¹。

 ⑤ 骶髂关节Ⅰ级改变；⑥ 右侧骶髂关节Ⅱ级改变；⑦ 双侧骶髂关节Ⅲ级改变；⑧ 双侧骶髂关节Ⅳ级改变

MRI 可通过观察AS骶髂关节滑膜软骨和关节面下骨形态和信号改变，早期显示X线或CT所不能发现的骶髂关节炎性改变，有利于早期发现和诊断AS。有研究发现，MRI 可以早于X线3年发现骶髂关节的改变。MRI 可显示骶髂关节与脊柱的炎症和结构破坏的早期证据，是诊断axSpA的有力手段，其特异性可达88%~98.5%¹。

⑨ 磁共振成像T1加权像示双侧骶髂关节高信号脂肪浸润影（箭头所示）；

⑩ 磁共振成像T2压脂像示双侧骶髂关节高信号骨髓水肿影（箭头所示）

3. 影像学在AS治疗和评估中的应用

除了SpA 的诊断，影像学技术在指导治疗和评估预后中均发挥着重要作用。除X线、CT、MRI等传统影像学技术外，关节超声、QCT等新型影像学手段也逐步应用于临床。2015年，EULAR颁布了首个影像学技术在 SpA 诊断与管理中的应用建议指南，明确了影像学在SpA疾病诊断、疾病活动度和结构性损害监测、疗效判定和预后评估等方面的作用（表2）⁸。

表2  EULAR对影像学在SpA诊断和管理方面的建议

（三）AS的治疗策略

1. AS的治疗目标

AS早诊断有助于患者及早治疗，从而促使病情有效和长期缓解、抑制疾病进展、避免晚期脊柱关节畸形残疾⁹。骨科可针对确诊患者直接进行用药，或者转诊至风湿科。

AS短期治疗重点在于改善患者症状，长期治疗目标则应该抑制影像学进展和改善患者生活质量¹⁰。

（1）以中轴型表现为主的AS患者治疗目标：快速控制炎症缓解症状、抑制结构进展⁹。

（2）有结核/乙肝等安全性顾虑的AS患者治疗目标：快速控制炎症、抑制结构进展，同时选择不良事件发生率低的药物确保用药安全⁹。

2. AS的治疗

AS早期以药物治疗为主，晚期脊柱或髋、膝等大关节发生强直或严重畸形时以外科手术治疗为主¹¹。药物治疗包括NSAIDs、皮质类固醇、DMARDs以及生物制剂。目前常用的生物制剂包括IL-17抑制剂以及TNFi。其中IL-17抑制剂不仅能降低炎症水平、快速改善患者症状；同时，在延缓疾病进展的长期疗效方面，IL-17抑制剂可稳定改良Stoke强直性脊柱炎脊柱评分（mSASSS）评分进展，抑制新骨形成，给患者带来长期获益^12-15。

司库奇尤单抗快速控制炎症：
1周缓解背痛，4周改善晨僵和疲劳^12,13

司库奇尤单抗治疗2年，

有效抑制AS患者影像学进展，

炎性水平正常组影像学进展更少¹⁴

司库奇尤单抗抑制结构进展：
治疗4年，79%的患者未出现新生骨赘¹⁵

3. 围手术期司库奇尤单抗的应用

术前停药1个用药周期

皮肤病学和风湿病学协会指南建议对于低风险手术如消化道、泌尿道、整形手术或关节置换手术等，生物制剂的使用不受影响^16,17。美国风湿病学会/髋关节和膝关节外科医师协会发表指南推荐围手术期生物制剂术前停用1个用药周期（司库奇尤单抗4周）¹⁸。术前使用生物制剂可以快速控炎，为手术保驾护航。

术后14天恢复用药

中轴型脊柱关节炎诊断和治疗的专家共识（2019年版）推荐术后14天，一旦伤口表现出愈合征象、已拆除所有缝线/皮钉，无明显水肿，红斑、渗出物，且无非手术部位感染的临床证据时，即可重新开始生物制剂治疗⁹。术后使用生物制剂，有效防止结构进展预防二次手术风险。

司库奇尤单抗操作简易方便

司库奇尤单抗自感随心笔，直接注射即可，操作方便。密集期满足快速起效，维持期每月一次，简单方便。

司库奇尤单抗增加患者用药选择性

2020年底，司库奇尤单抗进入国家医保目录，增加了AS患者用药的选择性，同时提高了国家医疗的经济学效益。

对于具有炎性腰背痛、HLA‑B27阳性以及影像学提示骶髂关节炎的患者，即可诊断为AS。影像学除了用于AS的早期诊断，在指导AS治疗和评估预后中均具有重要作用。通过早期诊断与合理、及时的治疗，有助于控制病情进展、改善患者症状。IL-17抑制剂司库奇尤单抗通过精准靶向AS致病核心IL-17A，快速控制炎症，有效延缓AS患者MRI影像学进展。

参考文献

1. 赵征, 黄烽. 中华内科杂志, 2020, 59(7):559-562.

2. 曾庆馀. 中华内科杂志, 2007,46(7):529-530.

3. http://www.301as.com/3046.html

4. 杨金水, 张江林.中国骨与关节杂志, 2014(10)767-769.

5. Rudwaleit M,et al.Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6)777-83.

6. Carvalho P D,et al. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2019: 101427.

7. 朱洪民,等. 中国中医骨伤科杂志, 2010, 18(3):70-72.

8. Mandl P,et al. Ann Rheum Dis. 2015 Jul;74(7):1327-39.

9. 中华关节外科杂志(电子版).2019,13(3):261-266.

10. 强直性脊柱炎诊断及治疗指南. 中华风湿杂志,2010,14(8):557-559.

11. 中华骨科杂志,2012,32 (9):895-898.

12. 2019 ACR Annual Meeting. Poster 1504.

13. Deodhar A, et al. Clinical and experimental rheumatology, 2018, 37(2): 260-269.

14. Braun J,et al. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):1070-1077.

15. Braun J et al. Rheumatology (Oxford). 2019;58(5):859-868.

16. Papp K,et al. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery. 2011;15(4):210-219.

17. Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2017;177(3):628-636.

18. Goodman S M, et al.The Journal of arthroplasty, 2017, 32(9): 2628-2638.