临床速递 | 退变性脊柱疾病的诊断要点及误区（精华帖）

以下内容均来自唯医学院专栏
《退变性脊柱疾病的诊断与鉴别诊断思路》

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讲者：马真胜

编辑：王自强 南阳市中心医院

面对可能患有退变性脊柱疾病的患者前来就诊时，医生对患者的问诊、查体和诊断是治疗前必不可少的步骤。

那么，如何根据患者的症状描述判断其所患疾病，是对医生的基本要求，而我们往往容易忽视患者描述的细节，从而导致误诊、漏诊。

本次课程，来自的马真胜教授，就给大家详细讲解了退变性脊柱疾病的问诊、查体和诊断相关的知识，避免出现误诊、漏诊等情况。

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问诊、查体和诊断的思路是怎样的？

颈椎病和肩关节疾患、腕管综合征等其他疾病的区别？

资深医生有哪些经验？ 

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01.

问诊、查体及诊断思路

面对可能患有退变性脊柱疾病的患者，医生在问诊前，一定要把下面这些方面都考虑全，只有这样，才能做到思路清晰：

• 如何提高问诊的效率？

• 问诊我们要问什么？

• 如何在简要的查体中发现问题？

• 脊柱的活动和保护的功能是什么？

• 四肢关节的主要功能是什么？

• 神经功能体现在那几个方面？

02.

脊柱功能 & 脊柱受损可能导致的后果

NO.1  脊柱的功能：

• 主要保护脊髓及神经；

• 同时也是躯体的重力的支撑与传导；

脊柱受损可导致的后果：

• 中枢神经损伤的表现，比如肌张力增高，病理反射阳性，灵活性差，僵硬；

• 神经根的损伤，出现相应的感觉运动，植物神经功能和病理反射的变化；

03.

颈椎病的常见症状与检查

颈椎病常见症状：

• 颈肩部的疼痛以及不适，酸困，麻木；

• 上肢无力，放射性的疼痛；

• 患肢下垂时加重，上举时减轻；

• 单侧手或者双侧手，出现精细动作能力下降；

• 胸部的束带感；

• 走路的踩棉感；

进一步检查：

• 颈椎的6位X线片；

• 磁共振；

04.

颈椎病与肩关节疾患鉴别

与肩关节疾患鉴别：

• 存在一侧上臂部位的放射痛；

• 患肢外展、上举以及背手动作时疼痛加重；
  

• 进行肩关节的影像学检查；

病例分享

患者上举左上肢困难

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上举时肩部出现疼痛

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左上肢后背伸困难

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该患者左侧患有肩周炎，但也有神经根性颈椎病的临床表现。

05.

与腕管综合征鉴别

与腕管综合征鉴别：

• 单侧或双侧单侧手部麻木感（腕关节以远，不包括前臂和上臂）；

• 睡觉手麻加重，甩手减轻；

• Tinnel征阳性；

• 行腕关节的B超检查；

• 行正中神经电生理检查；

病例分享

双侧腕管综合征患者

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该患者也是怀疑颈椎病，是因为手麻来到医院的。

但检查发现，患者有双侧的腕管综合征，病人还有腰 2 5 椎间盘突出，胸 11 椎体压缩性骨折，以及骨质疏松症。

06.

与肘管内的尺神经卡压综合征鉴别

与肘管内的尺神经卡压综合征鉴别：

• 又名创伤性尺神经炎；

• 单侧或双侧前臂及手内侧麻木，手内肌萎缩；

• 肘外翻或肘部屈曲畸形或伸直受限；

• 肘管Tinnel征阳性；

• 行肘关节X线；

• 行尺神经电生理；

• 行B超检查；

病例分享

神经根型颈椎病

和左侧创伤性尺神经炎并存

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虽然影像学看到明确的后纵韧带的骨化、椎间盘突出、椎管狭窄，但患者手内肌萎缩也是非常严重的。

也就是说，病人的神经根型颈椎病和左侧的创伤性尺神经炎是并存的。

如果医生不认识这种疾病，贸然去做颈椎，效果也许是不好的。

07.

患者发病症状发病描述与相关疾病思考

NO.1  活动（久行、久立、弯腰）及劳累时腰痛：

考虑腰肌劳损、腰椎失稳、腰椎滑脱、椎间盘突出等；

NO.2  疼痛局限于腰骶部：

考虑腰椎及骨盆疾患；

NO.3  疼痛放射至一侧或双侧下肢膝关节以远：

考虑腰椎间盘突出；

NO.4  突发局限性剧烈腰痛，坐卧不宁：

考虑腰椎小关节突紊乱综合症；

NO.5  静息性的腰痛或腰腿痛：

• 考虑骨质疏松或者是肿瘤；

• 行腰椎正侧位X线片及骨密度检查，明确骨质疏松的诊断；
  

NO.6  静息痛，活动或负重后加重，纳差，全身不适：

• 考虑脊柱感染或脊柱肿瘤；
  

• 怀疑感染时行T-spot（结核），以及布氏杆菌病的相关检查；

• 结核与布病在鉴别上，布病的疼痛较脊柱结核剧烈；

NO.7  久立痛，久行痛：

• 考虑腰椎不稳；

• 存在下蹲、起跳时出现关节疼痛，或下蹲困难时考虑膝关节、踝关节问题；
  

NO.8  间歇性跛行：

• 当骑自行车没有任何问题，考虑腰椎管狭窄症；

• 当伴有骑自行车困难，考虑双下肢的动脉脉管炎或静脉问题；

• 久站后出现下肢酸胀不适，肿胀，或皮损溃疡，考虑下肢静脉曲张；

NO.9  跖行（用脚尖走路，前脚掌走路）:

• 起跳无力时，怀疑腰椎管内的神经损伤；

• 双下肢的肌张力增高，即走路蹒跚步态、僵硬步态、起跳不稳、协调性差，膝反射亢进者。在上肢没有问题时，考虑胸椎管狭窄，或胸椎管内肿瘤等疾患；

• 如果双下肢的肌张力增高，合并有上肢或者手部的麻木，考虑颈椎问题。

08.

经验升华

• 了解患者最大的痛苦；
  

• 察言患者的表情、动作和行走姿势，判断问题所在部位；
  

• 查体详细，不盲目相信影像资料；
  

• 医生的双手，眼睛和大脑，才是最好的诊疗设备。

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面对患者前来就诊，要做到问、查无遗漏。

患者的发病症状可能存在多种病因，这要求我们记住每一种病的典型症状和体征，熟练掌握不同疾病的鉴别，如：颈椎病与肩关节疾患、外周神经疾患的鉴别；腰椎疾患与骨盆疾患、关节疾患、感染、肿瘤、以及外周血管等疾患的鉴别。

不盲目相信影像资料，医生的双手、眼睛和大脑才是最好的诊疗设备。

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上述内容是来自「唯医学院-专栏课程」中《退变性脊柱疾病的诊断与鉴别诊断思路》

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