各位读者，大家好！ 2020年6月的JOT杂志上，来自北美12个一级创伤中心的学者合作发表了一篇对成人移位型股骨颈骨折的多中心研究，提出了切开复位内固定治疗该类骨折的新认识：非老年成人移位型股骨颈骨折切开复位可增加再手术风险，且复位效果不显著。 【髋款而行】邀请梅炯教授团队，呈现文献的观点，并将本次针对这一议题学术探讨的观点和论述展示给大家，供各位同道参考。 【文献和相关评论：点击阅读】 今天是第四篇，文献的学术探讨：Letter-to-Editor，Author's response。
今天，我们将本次针对这一议题的学术探讨的观点和论述展示给大家，供各位同道参考。
Letter-to-Editor
尊敬的主编：
我们满怀兴趣阅读了Patterson等1发表的题为《切开复位与18-65岁成人移位股骨颈骨折内固定术后早期再手术的更大风险相关》的文章。
作者比较了两种复位方法的再手术情况，发现切开复位和闭合复位后分别有35例(33%)和28例(22%)再次手术。简而言之，作者认为，对有移位股骨颈骨折的年轻患者，切开复位并不能改善骨折复位效果，且可增加再手术的风险。
我们赞赏作者所做的工作，但对他们的研究结论持不同意见。
首先
在切开复位患者中，仅有71%的复位效果被评价为「可接受」，这个比例是比较低的。我们希望作者说明他们评估复位效果的标准。根据我们的认识，Lowell的「S」形曲线结合Garden的对线指数，基本可以满足临床需要。
由于我们的切开复位手术几乎都可以达到满意的复位效果，我们希望作者说明他们所说的「不可接受」的具体定义，以及切开复位过程中可能遇到的困难。
其次
反复闭合复位可能影响骨折愈合。另外，应避免暴力复位，反复闭合复位尝试次数不宜超过2-3次2。术前反复闭合复位可能会损伤囊内血管。
在106名患者中，27名患者在术中由闭合复位转为切开复位(占尝试闭合复位的17%)。这些患者在切开复位后的结果没有说明，是否达到满意的复位也未交代清楚。这可能会影响对整体研究结果的判断。
最后
正如作者所说，早期再手术的主要原因是骨不连。本研究中切开复位内固定组骨不连发生率仅为16%(17/106)，闭合复位内固定组为4.7%(6/128)。
需要指出的是，内固定术后再次手术还受其他相关因素影响，如手术技术、植入物的位置和植入物的选择。
文中提到两组内固定装置差异有统计学意义(P<0.001)。同时，研究中提出的一些内固定选择在现代临床实践中并不常用，如2枚空心螺钉、1枚加压髋螺钉、锁定钢板、股骨颈钢板和头髓钉。
我们认为，正如在儿童患者中所报道的疗效一样，即与闭合复位相比，切开复位对移位型股骨颈骨折可提供更好的质量复位3。因此，需要更多的研究和病例来验证切开复位的长期疗效。
参考文献（略）
Author's Response
回复（Patterson等作者）：
我们感谢吴医生和梅医生对我们队列研究的批判性评价1。我们的同事提出了我们希望解决的方法论问题。
关于复位质量的评估标准
—— 复位质量评估的当前惯例
我们描述的「评估标准」---手术适应症、技术和结果评估，反映了北美骨科创伤团体的当前惯例。
根据Slobogean等2对487名创伤骨科和加拿大骨科协会成员进行调查，121名受访者(25%)在他们治疗的60岁以下成年人的股骨颈骨折中，有一半以上的患者会常规进行切开复位。根据这项调查，我们认为，在我们的一级创伤机构，接受过团体培训的创伤骨科医生中，45%的切开复位率非常高。
对我们来说，调查对象在实践中的差异、以及他们在我们中心的实践偏差，强调了需要临床证据来支持股骨颈骨折的切开复位。
—— 再手术并发症与复位质量无关
我们的分析，使用了综合因果推断统计方法，这表明切开复位与需要再次手术的并发症之间存在因果和有害的关联。
这种有害影响与复位质量无关。达到并接受骨折复位的质量由外科医生自行决定。然后，一个由资深同行组成的小组根据正位片，将复位的质量评定为「可接受的」或「不可接受的」。
—— 复位质量的分级方法比较
吴医生和梅医生对我们的骨折复位质量分级方法提出异议。然而，Haidukewych等观察到(Smith-Petersen描述手术切开复位87年后)8仍然「没有公认的方法对股骨颈骨折的复位质量进行分级。」9
Garden10将股骨头与完整颈部的骨小梁对齐，在正位和侧位X线片上描述为160/180度，可作为股骨头缺血性坏死的复位指标和预测指标(P<0.001)。Lindequist和Törnkvist11使用不同的临界点对Garden的配准测量(正位的≤5°、5-20°、>20°；侧位的≤10°、10-20或>20°)和合并的位移(≤2mm、2-5 mm或>5 mm)进行复位质量的分级，即好、一般或差。
Haidukewych等9也赞同使用不同程度的移位(<2mm、2-5 mm、>10 mm和>20 mm)和角度(<5°、5°-10°、10°-20°和>20°)的临界点，将复位质量评定为优、良、一般或差。Lowell12的标准为骨小梁排列提供了另一个四级分级方案。或者，格拉斯哥西区医院的角度测量，考虑了股骨头、骨折和大转子嵴之间的关系。13
与这些定量方法相比，Lowell的定性「S形曲线」12没有考虑骨小梁排列、股骨颈长度、颈干角、头颈偏移量或股骨变异等解剖变异。Lowell曲线不够精准，并错误地将股骨头设定为球形——这也是有违实际的，正如Garden所描述的那样。10
—— 我们的复位质量评估方法
由于缺乏共识，我们选择使用复位质量的二元定性等级，因为这种评估比上述方法更可靠，14也因为进行高质量前瞻性试验的其他调查人员(包括骨折固定在髋部骨折的手术治疗研究人员)也使用了这种方法。15
Karanicolas等人在18名具有不同经验水平的观察者中，评估了上述方法的可靠性，发现股骨颈骨折复位质量的量化分级只有一般到中等的一致性。与住院医生和非创伤骨科医生相比，骨科创伤外科医生对每种工具的一致性更高。骨科创伤外科医生对复位「可接受」或「不可接受」的总体印象与任何定量工具相比，也取得了更好的一致性。
作者的结论是：「未来的研究，使用复位质量作为结果衡量标准或探索复位质量的预后重要性，应该用创伤外科医生的总体印象来衡量，而不是用经验较少的评估者或使用另一种工具。」14
关于反复闭合复位可能影响骨折愈合
—— 血管损伤
我们尚未发现已发表的证据能支持吴医生和梅医生的说法，即成人急性股骨颈骨折闭合复位与血管损伤或缺血性坏死相关。我们希望他们提供一些相关资料。
相反，我们知道解剖学研究已经确认，旋股外侧动脉的下支持带和前支持带分支是股骨颈(和股骨头，当骨骺外侧动脉受损时)血供的重要组成部分。3-5这些血管在切开解剖复位和放置牵引器时，有医源性撕裂的风险。4,6,7
我们推测，在接受切开复位的患者中，我们观察到较高的再手术发生率可能与切开复位手术引起的组织损伤、血管损伤或其他损伤有关。
—— 闭合复位转为切开复位的结果
吴医生和梅医生质疑，转换为切开复位的闭合复位患者的结果，是否不如没有尝试闭合复位的原始切开复位更令人满意。
在尝试闭合复位后再切开复位的23例中，有20例(87%)复位质量是专家组可以接受的。在57例没有进行尝试闭合复位而直接切开复位的病人中，45例(79%)复位质量是可以接受的。这一差异，没有达到标准测量的统计学意义[风险比=1.1，95%置信区间(0.9-1.34)，P=0.535]。
因此，我们没有发现任何证据表明，与直接采用切开复位治疗的股骨颈骨折相比，闭合复位失败再转为切开复位，有更高或更低的可能性获得可接受的复位。
关于内固定术后再次手术的其他相关因素
我们同意，需要更多的研究来验证切开复位治疗股骨颈骨折的长期疗效或损害。也许一种工具的有效性可能取决于使用它的双手。
参考文献（略）
— E N D —
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