内侧半月板后角根部撕裂的FiberLink桥接缝合技术

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摘要

经胫骨内侧半月板后根撕裂的胫骨拔出修复手术已成为目前治疗内侧半月板后角根部撕裂的金标准。然而，对于半月板后角根部撕裂后根部附着处常常残留半月板组织的问题，目前还未建立一个最佳的修复方法。在这篇文章中，我们描述了一种使用FiberLink（Arthrex，Naples，FL）桥接缝线治疗内侧半月板后角根部撕裂的组织撕裂的胫骨拔出修复技术。在这种桥接缝合技术中，对残留的半月板组织和内侧半月板后角根部撕裂的组织采用简单的缝合方法。FiberLink的环端插入内侧半月板后角根部撕裂的组织，其自由端插入残留的半月板组织。接下来，将缝线拉紧并系在内侧半月板后角根部撕裂的组织的上表面。桥接缝线和附加在内侧半月板后角根部撕裂的组织上的简单缝线通过胫骨隧道拉出并给予适当的张力将其固定在胫骨上。这项技术可能导致半月板的撕裂部位更好地愈合，因为它使内侧半月板后角根部撕裂的组织和残留的半月板组织缝合在一起，并且由于生物力学强度小，也降低了缝线切断的风险。

背景介绍

内侧半月板的后根可作为调节膝关节运动和负重时半月板移位的锚。病理学上，内侧半月板后角根部撕裂可通过破坏半月板功能加速膝关节软骨退变。目前已开发出多种修复内侧半月板后角根部撕裂的技术，而内侧半月板后角根部撕裂的胫骨拔出修复技术已成为金标准。过去，当内侧半月板后角根部撕裂采用经胫骨拔出修复术治疗时，临床疗效良好。内侧半月板后角根部撕裂通常根据LaPrade等人报道的5种分类方法进行分类。最常被观察到的是II型损伤，包括根部的附着体在9mm范围内的完全放射状撕裂和其它5种不同类型的损伤。对这些类型的内侧半月板后角根部撕裂需要进行胫骨拔出修复术治疗，治疗效果较佳。然而，我们有时会遇到这样的情况，即在距离根部的附着体10 mm以上的地方观察到径向撕裂，并且残留的根部足够长。这在临床上被称为内侧半月板后角根部撕裂。虽然胫骨隧道开口的理想位置是在膝关节内，但如果使用简单的2针缝合术去缝合膝关节中内侧半月板后角根部撕裂的组织，则胫骨隧道和缝线位置之间的距离会变长。这样会导致施加在修复后的内侧半月板后角根部撕裂组织上的张力增加，并且在修复期间或之后可能存在缝线断开的风险。

然而，一个最佳的内侧半月板后角根部撕裂修复技术尚未建立。我们描述了一种使用FiberLink（Arthrex，Naples，FL）桥接缝线进行内侧半月板后角根部撕裂组织的胫骨拔出修复术。在这种缝合技术中，使用简单的桥接缝合线缝合残留的半月板组织和内侧半月板后角根部撕裂的组织，并将其拔出。

手术技术

>>适应症

在距离根部的附着体10 mm以上的地方观察到径向撕裂，并且残留的根部足够长。这在临床上被称为内侧半月板后角根部撕裂。内侧半月板后角根部撕裂的组织和股胫夹角<180°、Kellgrene Lawrence 0至II级、体重指数<35Kg/m2和依从性高的患者被认为具有经胫骨拔出修复术的适应症。

>>诊断性关节镜检查

将病人置于仰卧位，并固定。在膝关节内创建标准的前外侧和前内侧入路，以便在关节镜下使用30°关节镜对内侧半月板后根及其附着体进行可视化。使用标准18号（1.2*40mm）皮下注射针（日本，东京，TERUMO）用于扩大紧密的内侧隔室。滑膜组织用手术刀轻轻地清创以形成良好的视觉效果。此时可观察到内侧半月板后角根部撕裂的组织有足够的残留半月板组织供缝线穿过（图1）。

图1.修复前内侧半月板的关节镜视图。观察到内侧半月板后角根部径向撕裂的组织，并有足够的残留半月板组织供缝线穿过。（MFC:股骨内髁；MMPH:内侧半月板后角根部；MTP:内侧胫骨平台）

>>简单的缝合

一个简单的缝合是通过使用Knee Scorpion缝线通道（Arthrex）通过#2强力缝线垂直穿过半月板组织来完成的（图2A和B）。缝合线通过前内侧门插入内侧半月板后角根部撕裂组织的外侧区域（图2B）。

图2.关节镜检查显示内侧半月板。（A） 使用Knee Scorpion缝线穿过器,将#2强力缝线插入内侧半月板后角根部撕裂组织的外侧区域。（B） 简单缝合的模式。缝合线通过前内侧门插入内侧半月板后角根部撕裂的组织的外侧区域。（MMPH: 内侧半月板后角根部）

>>桥接缝线

将使用Knee Scorpion缝线穿过器将缝线插入内侧半月板后角根部撕裂组织的中间区域，并穿过FiberLink的环侧（图3A和B）。它距离撕裂处大约5毫米，以避免缝合线切断。接下来，将FiberLink的自由端侧插入残留的半月板组织中，插入点大概距离撕裂部位约5毫米处（图3C和D）。随后，将FiberLink的自由端侧穿过FiberLink的环侧并拉出到半月板表面。这就是桥接缝线缝合技术（图2E和F）。

图3.关节镜下内侧半月板应用桥接缝线治疗膝关节炎。（A）缝线穿过器将缝线插入内侧半月板后角根部撕裂组织的中间区域，并穿过FiberLink的环侧。（B）FiberLink的自由端侧通过前内侧门插入内侧半月板后角根部撕裂组织的中间区域。（C）将FiberLink的自由端侧插入残留的半月板组织中，插入点大概距离撕裂部位约5毫米处。（D）将FiberLink的自由端侧插入残留的半月板组织中。（E）将FiberLink的自由端侧穿过FiberLink的环侧并拉出到半月板表面。这就是桥接缝线缝合技术。（F）采用桥接缝合线的简单缝合技术。（MMPH：内侧半月板后角根部）

>>胫骨隧道的建立和缝线的拔出

在确认内侧半月板的根部附着体后，将定制的后根部瞄准装置（Arthrex）放置在附着区域的中心（图4A）。使用瞄准装置在与关节面成45°角的位置插入2.4 mm的导针，并使用4 mm的可动钻进行钻孔。取下内导丝后，使用缝合接力技术通过空心钻拉出2条缝线（图4B和图5）。使用生物可吸收螺钉，以30°膝关节屈曲角度，初始张力为10 N，对拉出缝线进行胫骨固定。手术后，膝关节屈曲练习逐渐增加至90°，患膝部分负重。术后6周，允许患者完全负重，膝关节屈曲120°。

图4.关节镜下观察胫骨隧道的形成和缝线的拉出。（A）胫骨隧道的建立是在确认内侧半月板的根部附着体后，参照Unicorn Meniscal Root（UMR）指南来完成。（B）取下内导丝后，使用桥接缝合技术通过空心钻拉出2条缝线。

图5.修复后关节镜检查。（A）修复的上表面内侧半月板。将桥接缝线和简单缝线缝合内侧半月板并成功拉出;（B）修复后的内侧半月板表面。（MM：内侧半月板）

讨论

关节镜下经胫骨拔出修复术治疗内侧半月板后角根部撕裂，临床疗效良好。然而，内侧半月板后角根部撕裂的残留半月板组织标准修复技术尚未建立。我们描述了一种与桥接缝线相关的胫骨拔出修复术，使用FiberLink缝合线用于内侧半月板后角根部撕裂的残留半月板组织治疗。一端带有闭合环的FiberLink缝线的设计目的很简单，就是通过将缝线穿过内侧半月板后角根部撕裂的组织，并将缝线自由端穿过残留的半月板组织，然后将缝线自由端穿过环，然后将其拉紧。与其他缝合技术相比，FiberLink缝合具有更强的生物力学强度，并且具有明显的优势，即所有的内缝合装置都较少穿透半月板。Anz等人使用了带双锁环缝线的扣式缝线，并证明其比其他简单缝线结构具有更大的承受负荷。此外，Krych等人表明，与锁定环结构相比，简单的缝合线具有较少的循环位移和过重的负荷力。简单的扣带缝合具有半月板一次穿孔的优点，可减少手术时间和医源性软骨损伤的风险。

在这项技术中，将扣针做了简单的修改。桥接缝线采用简单的扣缝法，将残留的半月板组织与内侧半月板后角根部撕裂的组织连接起来，只在残留的半月板组织和内侧半月板后角根部撕裂的组织上各打一个孔。通过使用桥接缝线外加一个简单的扣带缝合，同时修复内侧半月板后角根部撕裂的组织和残留的半月板组织有望实现。此外，采用胫骨拔出修复技术可以恢复半月板功能。在这项技术中，内侧半月板后角根部撕裂的组织还采用了额外的简单缝线，以确保内侧半月板后角根部撕裂的组织的拉出。就生物力学强度而言，与其他类型的缝合结构相比，使用该技术时，半月板愈合更好，缝合切口更少。在这项技术中，外科医生可以很容易地使用由外到内的缝合技术在宽阔的内侧腔室中缝合内侧半月板后角根部撕裂的组织。扣针可以很容易地插入半月板的内侧宽室，并且可以减少针断裂造成医源性软骨损伤的风险。此外，这项技术也可应用于外侧半月板后角撕裂，通常伴有前交叉韧带或IV型内侧半月板后角根部撕裂，残留较多的半月板组织（表1和表2）。当然需要进一步的临床和生物力学研究来评估我们的手术技术与先前描述的技术相比的长期疗效。

表1. 内侧半月板后角根部撕裂的桥接缝合技术的亮点和陷阱

亮点

陷阱

由外而内的缝合技术有助于

轻松进入紧密的中间隔室；

将扣针向上插入紧密的中间隔室可能会折断；

缝合线距离撕裂部位约5mm，

以减少缝合线断开的风险；

当残留的半月板组织不是足够多时，可能会发生被缝合线切断的后果；

使用一个高的前外侧门，

以获得良好的视觉效果，

并防止医源性损伤横韧带。

缝线应通过与前内侧门相同的路径才能成功拔出。

表2. 内侧半月板后角根部撕裂的桥接缝合技术的优点和缺点

优点

缺点

FiberLink缝线可以很容易地

进行简单的缝合；

需要在空间比较小的内侧关节室中松解部分内侧副韧带；

能够将内侧半月板后角根部

撕裂的组织和残留的半月板组织

同时缝合；

需要准备全新的缝合线和装置。

缝线会具备更大的生物力学强度。

MMPH：内侧半月板后角根部

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