作者：中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组、中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专业委员会、中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会
来源：中华创伤骨科杂志, 2020,22(08)
急性骨筋膜室综合征（acute compartment syndrome，ACS）是创伤骨科的严重并发症之一。随着现代社会的快速发展，高能量损伤、多发伤及多发性骨折日趋增多，ACS的发生率呈上升趋势。然而，目前尚有部分医护人员对此综合征的发病机制、早期诊断及处理原则等认识不清，在发病早期未能及时诊断及有效治疗，耽误宝贵的救治时机，导致患者出现伤肢永久性功能障碍或截肢，甚至危及生命。目前对于ACS的诊断和治疗还存在争议，国内仍缺乏该领域相关的诊疗共识。为规范ACS的诊断和治疗，帮助临床医生正确处理ACS，专家组根据ACS患者的临床特点，基于现有相关科研和技术的系统回顾研究、临床信息和公认的诊断和治疗方法，结合我国患者的特点，围绕ACS早期诊断和正确治疗编写本指南，以期进一步指导、规范临床诊疗行为。
本指南采用国际通用的证据质量分级和推荐强度系统（GRADE系统）[1]评估ACS临床证据质量及专家推荐意见等级，并从概述、病理生理、危险因素、临床表现、创伤评估、辅助检查、早期诊断、治疗、康复及推荐意见等10个方面阐述ACS早期诊断与治疗策略。
一、概述
ACS是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的筋膜室内肌肉、神经等组织因急性缺血、缺氧而引起的一系列临床综合征。国外统计数据显示，在西方人群中，ACS年发病率约为3.1/100 000，男女比约为10∶1[2,3]；而我国的ACS发病率尚未见报道。部分临床医护人员对ACS重视程度不够、对其诊治原则普及程度不高，最终导致延误患者的诊断和治疗。故对ACS进行及时、有效的治疗仍然是一项具有风险和挑战性的工作。
二、病理生理
各种危险因素造成的筋膜室内容物增多或容积骤减均可能引起受累筋膜室内微循环障碍，导致创伤组织灌流不足，进而造成受损组织的低氧血症[4,5,6]。缺氧、氧化应激增加和组织中低血糖引起细胞内三磷酸腺苷(adenosine triphosphate, ATP)缺乏，关闭维持细胞生理渗透平衡的Na+-K+-ATP通道，引起细胞水肿，随后细胞膜电位的丧失导致Cl-的内流，细胞肿胀和坏死。组织的不断肿胀进一步恶化了缺氧状态并形成正反馈回路，发生缺血-水肿恶性循环[5,7,8,9]。组织对缺血的耐受与持续时间和组织类型相关。从病理生理学角度，肌肉组织在缺血2~4 h出现功能损害，缺血4~6 h则发生不可逆性改变[5,10,11,12,13]；外周神经在缺血30 min即表现为功能异常，缺血12~24 h则完全丧失功能[13,14,15,16,17]。在严重缺血的早期，经积极抢救、及时恢复血液供应后，可避免发生或仅发生极小量的肌肉坏死，可不影响肢体的功能或对其影响极小。时间较短的完全缺血，虽经积极治疗解除后可恢复部分神经、肌肉功能，但因瘢痕挛缩会形成Volkmann挛缩进而严重影响患肢功能[18]；而长时间的组织缺血后血管再通，血液中的氧自由基，脂质过氧化和钙内流的产生会导致线粒体氧化磷酸化对细胞膜进行破坏。随后引发的高钾血症等病理损害可导致急性肾功能衰竭、心律失常等相关并发症，进而可能导致多器官功能损害或衰竭，甚至死亡[6,19,20,21,22]。因此，需要特别强调早期诊断、早期治疗ACS的重要性。
三、危险因素
ACS的危险因素可大致分为导致筋膜室内容物增加和导致筋膜室容积减少两大类（表1）。导致筋膜室内容物增加的危险因素有：①创伤，在创伤所致的ACS中约有70%与骨折相关[3,11,23,24,25]，其中胫腓骨骨折、尺桡骨骨折是引起成人ACS的最常见原因[3,4,7,26,27]。文献报道开放性骨折与闭合性骨折发生ACS的概率并无差别[5,28]。此外，软组织损伤、挤压伤亦是导致ACS的重要危险因素[14]。②出血和血肿，血友病患者受伤后出血、长期接受抗凝治疗患者伴有肢体软组织损伤等情况下，可发生筋膜室内出血，形成血肿，造成短时间内筋膜室内压力急剧升高[5,29,30]；此外，上肢肱动脉损伤、下肢腘动脉损伤亦可引起ACS[4,6,25]。③感染、烧伤、蛇咬伤等因素可引起筋膜室内毛细血管通透性增强，组织间液渗出增多，组织水肿加重，进而使筋膜室内容物增加[19,31]。④其他危险因素，包括肢体输液不当，各种血管介入手术，动脉内注射药物或硬化剂[6,30,32,33,34]。导致筋膜室内容积减少的危险因素有：①局部严重压迫，肢体被重物或自身重量长时间压迫、术中截石位摆放时间过长、石膏外固定不恰当等可造成筋膜室受压，内容积减少[6,32]；②包扎过紧，夹板、石膏、绷带及敷料包扎过紧[35]。
四、临床表现
ACS常见的临床表现包括：
1．剧烈疼痛：
创伤后肢体出现进行性加重的静息痛是筋膜室内神经、肌肉受压缺血的早期表现，疼痛程度通常与原始损伤程度不相符，骨折的肢体制动后疼痛仍不能缓解[5,7,9,19,26,27,36]。疼痛是ACS最常见的临床表现，但受焦虑等心理社会因素的影响，其主观性较强[6,19,37]。如患者为儿童，不能清晰主诉疼痛症状，出现以下'3A'征：烦躁（Agitation）、焦虑（Anxiety）、镇痛药物（Analgesia）需求持续增加，应高度怀疑ACS。
2．被动牵拉痛：
被动牵拉（伸屈）患肢手指（足趾）时疼痛进一步加剧是早期诊断ACS的敏感体征[7,19,27,36]。
3．患肢肿胀：
在缺血早期，受累筋膜室充盈、膨胀，患处皮肤肿胀，皮温稍高，触诊可感到室内张力增高[7]。ACS亦可表现为出现早期水疱。随着缺血的持续存在，患肢组织张力增高，组织肿胀加重[7,9,19,27,36,38]。患肢肿胀在绝大部分ACS患者中均可观察到，其敏感性较高，但对于使用石膏固定肢体或ACS发生于深部的患者来说，肿胀症状在ACS早期并不明显，因此并不推荐单纯通过肿胀程度来粗略评估筋膜室内压力升高情况[39,40,41]。
4．患肢颜色改变：
在ACS早期，升高的筋膜室内压力尚不足以压迫动脉造成肢体缺血，此时患肢皮肤潮红；随着筋膜室内压力的增加，患肢动脉受压，血流灌注减少，患肢皮肤苍白、发绀，甚至出现大理石花斑[42,43,44]。若在早期便出现患肢苍白和动脉搏动消失通常预示合并有直接的动脉损伤[42]。
5．患肢脉搏减弱：
在ACS早期，筋膜室内压力上升到一定程度造成供给肌肉血供的小动脉关闭，肌肉发生缺血，但此压力远低于患者的收缩压，因此还不足以影响肢体主要动脉的血流及搏动，患肢远端脉搏仍可触及搏动，但比健侧减弱。
6．患肢感觉异常：
感觉异常是筋膜室内神经组织缺血的早期表现[5,6,9,27]，其中触觉异常往往最早出现，压力觉次之，本体感觉异常最迟出现。两点辨别觉可用来帮助判断神经组织缺血情况，但临床医师需注意创伤所致疼痛、焦虑及检查时患者的精神状态可影响检查结果，妨碍该项目的评估[14,22]。
7．患肢麻痹：
此症状可由出血、紧束、疼痛等综合因素引起，亦可与继发于创伤、神经损伤、软组织挫伤的疼痛抑制相关。须注意的是，单纯的肌肉麻痹可能是ACS的'晚期症状'[22]。受累间隔内肌肉出现麻痹症状意味着肌肉、神经等组织已发生了不可逆转的损伤，预后较差[5,6,27,41]。
五、创伤评估
创伤评估是为了帮助参与诊治的医护人员对发生创伤患者进行及时、准确的评估，做到早诊断、早治疗。现有创伤评分方法的共同原则是以'多参数量化'描述伤势、评估伤情，特别是多发伤的严重程度，并预测预后[7]。
（一）院前评估
对于发生在偏远地区的ACS高危病例，在进行现场急救及转运等院前处理时，建议进行如下处理。①首先对患者进行初步评估：患者一般情况、受伤情况、ACS典型症状及体征、监测筋膜室内压力（intracompartmental pressure, ICP）等；②与转运单位急诊科等相关部门联系，通报患者伤情，启动绿色通道，完善术前准备；③依据现有条件，采取各种降低筋膜室内压力的方法：去除患肢衣物、冷敷、使用消肿药物等[2,44,45,46]；④对于ACS高危患者应动态监测筋膜室内压力，必要时可行急诊筋膜室切开减压术[46]。
（二）专科评估
高危患者被转运至医院后，应立即启动相关的院内评估，根据病史、症状、体征及辅助检查明确ACS诊断，为下一步诊疗做好准备。
由于ACS的起病隐匿，进展迅速，预后差，因此推荐临床医师在接诊肢体创伤患者时常规进行ACS风险评估。存在上述危险因素之一的患者应在伤后的24 h内至少每4 h动态评估一次，临床疑诊ACS的患者需每30 min动态评估一次直至排除ACS诊断[4,6,22,46]。当成人患者出现以下7项典型症状和体征中任一项时，应给予高度重视[5,6,19,21,26,27,36,47]：①患肢与临床原发损伤不符的持续加重的剧烈疼痛，给予充分、合理的制动、止痛治疗后疼痛仍不能有效缓解；②被动牵拉指（趾）时剧烈疼痛；③患肢明显肿胀无弹性、严重压痛，触诊时感到室内压力增高；④患肢颜色改变；⑤远端肢体脉搏较健侧减弱，肢体温度改变，皮温降低；⑥患肢感觉异常；⑦患肢麻痹。若高危患者出现①~⑦中任一项需考虑为临床疑似ACS病例。儿童患者出现'3A'征时，应高度怀疑ACS。尤其对于不能配合查体的患者（如儿童、昏迷或者麻醉后的成人患者）更应重视ACS的风险评估[17,22,48,49,50]。
ACS核心问题是筋膜室内压力增高导致的组织缺血、缺氧，患肢出现不断加重的剧烈疼痛及被动牵拉痛。因此，根据典型的病史、临床症状和体征快速、有效地判断肢体缺血、缺氧状态是早期筛查ACS的关键，测量筋膜室内压力是重要辅助手段。这就要求首诊医师在第一时间根据患者的主诉和典型症状、体征迅速评估其高危因素，为及时早期治疗争取时间，尤其是对ACS好发的小腿和前臂骨折患者需高度警惕。院内评估应重视循环的评估，包括心率、血压（舒张压）、外周动脉搏动、四肢温度、皮肤颜色、毛细血管再充盈时间、意识状况及尿量[9,51]。
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