引言
《胃肠道肉芽肿大盘点（一）》中提到肉芽肿性病变形态多样，且不同形态与病因之间有一定相关性。作为病理医师，首要职责是确定病变是否为真正的肉芽肿并与其他类似病变鉴别；其次应尽量明确病因，临床信息对于病因鉴别非常关键。
根据病因的不同，胃肠道不同的肉芽肿有一定的好发部位，且有些可发生于数个不同部位。本文即根据澳大利亚皇家布里斯班妇女医院Brown等发表于《Virchows Archiv》的相关综述，对其中胃肠道不同部位肉芽肿的内容进行编译介绍。
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内科医师、外科医师、肿瘤医师、消化科医师、感染科医师、内镜医师、病理医师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。
（一） 肉芽肿性胃炎
肉芽肿性胃炎并不常见，活检中检出比例约为0.008-0.35%。肉芽肿数量可以多个。肉芽肿性胃炎可以肉芽肿为主要表现，但大部分情况下均为伴随其他炎症出现，多为慢性活动性炎症。不同地域及种族的肉芽肿性胃炎病因有所不同，常见病因详见表1。
表1. 肉芽肿性胃炎常见病因
发达国家非感染性病因中最常见为Crohn病，约占肉芽肿性胃炎病例半数以上，且儿童更多见。胃部Crohn病常伴胃肠道其他部位受累，因此应结合其他部位活检结果判读。世界范围内肉芽肿性胃炎最常见病因则为感染性，其中最主要为结核。
图1. 胃部Crohn病，可见上皮样肉芽肿，一般境界不清。
幽门螺旋杆菌感染患者中肉芽肿检出比例不一，本文作者经验为1.1%，而有报道称78%的幽门螺旋杆菌感染胃炎中可检出肉芽肿。这种情况下的肉芽肿一般为单个，多位于胃窦部。根治性消除幽门螺旋杆菌则肉芽肿可消退。如患者有回肠或结肠Crohn病，则不论胃部有无幽门螺旋杆菌感染均应将胃部肉芽肿视为上消化道Crohn病的证据。
胃部肉芽肿病原体除分枝杆菌与幽门螺旋杆菌外，其余感染均罕见，如梅毒、Whipple病、寄生虫、霉菌等。其他非感染性病因更罕见，如结节病、药物所致、食物或缝线等异物；肿瘤导致胃部肉芽肿也有报道。
25%以上的胃部肉芽肿病例临床及病例未检出明显病因，对这类病例应称之为特发性肉芽肿性胃炎。这类患者经长期随访可能会证实最终病因，如结节病、Crohn病等。
（二） 肉芽肿性回肠炎
肉芽肿性回肠炎病因详见表2。
表2. 肉芽肿性回肠炎常见病因
感染性
非感染性
结核
Crohn病
耶尔森氏鼠疫杆菌
血管炎：白塞氏病
肿瘤相关：淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤
发达国家回肠肉芽肿最常见的病因为Crohn病，而欠发达国家最常见病因则为结核。由于回肠淋巴小结较多，加之其中性的酸碱度，因此是胃肠道结核的好发部位；约90%的肠道结核累及回肠。结核流行地区鉴别Crohn病与结核非常困难。肛门直肠存在病变，纵行溃疡，黏膜呈铺路石样改变则倾向于Crohn病。组织学检查Crohn病时罕见肉芽肿与坏死并存，此时应首先考虑结核。病原学检查有助于最终确诊。
回肠耶尔森氏鼠疫杆菌感染与Crohn病及结核均有相似之处。这类细菌为革兰氏阴性，因食用了被污染的食物所致。感染后一般为自限性，但可形成慢性感染。
表3. 结核、耶尔森氏鼠疫杆菌、Crohn病鉴别诊断要点
（三） 肉芽肿性结肠炎
胃肠道肉芽肿最常见的部位是大肠，病因中最常见为Crohn病；如肉芽肿局限于大肠，则应注意鉴别其他原因所致。如局限于乙状结肠的肉芽肿可能是憩室引发的特殊改变；局限于直肠远端的肉芽肿虽然最多见于Crohn病，但也可能是性传播疾病相关改变；肉芽肿伴斑片状慢性活动性炎症且有时数量较多，可能是溃疡性结肠炎的缓解期。
活检标本中在黏膜底部发现异物性肉芽肿，则可能是积气囊肿。伴空气小泡及嗜酸性粒细胞浸润有助于明确诊断。
表4. 肉芽肿性结肠炎常见病因
感染性
非感染性
系统性（结核、组织胞浆菌病）
Crohn病
胃肠道感染（沙门氏菌、耶尔森氏鼠疫杆菌、弯曲菌、寄生虫）
溃疡性结肠炎（黏液性肉芽肿）
发生于直肠的性病（梅毒、性病性淋巴肉芽肿）
憩室性结肠炎
积气囊肿（Pneumatosis coli）
恶性病变相关：高度微卫星不稳定性大肠癌中的肉芽肿性反应
（四） 肉芽肿性阑尾炎
肉芽肿性阑尾炎并不常见，约占阑尾切除标本的0.1-2.0%。临床可以表现为急性阑尾炎，也可无症状、因其他原因切除后检出。此前认为肉芽肿性阑尾炎是Crohn病在阑尾的表现，现在则认为Crohn病仅占肉芽肿性阑尾炎的5-10%，仅累及阑尾的Crohn病更是十分罕见。
肉芽肿性阑尾炎大体可正常或增大。组织学改变中最重要的是肉芽肿的数量，相比Crohn病来说，肉芽肿性阑尾炎中的肉芽肿数量众多。
表5. 肉芽肿性阑尾炎常见病因
感染性
非感染性
结核，耶尔森氏鼠疫杆菌、寄生虫（蛲虫、血吸虫）
间断性阑尾炎
Crohn病
特发性
图2. 肉芽肿性阑尾炎，已证实为耶尔森氏鼠疫杆菌感染。
图3. 肉芽肿性阑尾炎，可见多个肉芽肿。
（未完待续）
参考文献
Brown I.Granulomas in the gastrointestinal tract: deciphering the Pandora's box[J].Virchows Archiv,2018,472(1):3-14.
DOI:10.1007/s00428-017-2210-3
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排版：庄晓宜
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