代谢病辨证与膏方治疗特点---肥胖、高血脂症、糖尿病等

膏方又称膏滋、煎膏，是对中药方剂中具有特殊配伍组成的一类方剂的统称，是在中药汤剂复方的基础上，全面考虑人体气血阴阳之不足配伍组方，既能临床补虚疗疾，又能增强体质、抗衰益寿。近年来糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、肥胖病等代谢性疾病患病率逐年上升，并且患者常伴有多种代谢性疾病，因此，更增加了心血管病的发病率和病死率，严重威胁人类健康。目前西医治疗代谢性疾病虽有一定疗效，但单用西药副作用大、患者依从性差，且此类疾病并发症多，某些并发症缺乏有效的治疗方法。笔者运用膏方防治代谢性疾病及其各种并发症，疗效较好，并可改善患者体质及生活质量。故今将多年来应用于代谢性疾病的膏方处方的体会及需注意的问题总结如下，以为抛砖引玉之用。1 补中有泻, 泻不伤正肥胖、高血脂症、糖尿病等代谢性疾病存在一个共同的特点，即“精气过剩则为内生之邪”。正如《外台秘要》云：“人食之后，滋味皆甜，流在膀胱。若腰肾气盛，则上蒸精气，气则下入骨髓，其次以为脂膏，其次为血肉也。”按此“下入骨髓”者当是阴精，即先天肾藏之精的物质补充。阴精、膏脂、血肉均为人体生命活动的物质基础，是为正气。脾气弱不能“散精”上行，游溢的精气则变生为“浊气”，可成痰、作瘀，阻滞血脉而为邪气。故治疗当补中有泻，泻不伤正，常用治法为补脾益气，兼温补肾阳，并用化痰、消导、通腑、利水、祛瘀、清热等法以泻实祛邪。2 辨证论治, 扶正达邪服用膏滋与一般的疾病治疗不同，膏方更注重对患者全面、整体的调理。“辨证论治”是中医治疗疾病的精髓，亦为膏方处方的准则。代谢性疾病种类繁多，病情复杂，但究其病因不外本虚标实，气、血、阴、阳亏虚为本；湿、热、痰、瘀、毒羁留为标；病位多涉及肝、脾、肾三脏。因此，抓住病机主次，辨明本虚标实、孰重孰轻，为辨证之关键。例如，糖尿病多属中医“消渴”范畴。糖尿病初期多见阴虚热盛证、湿热困脾证；后期多见阴阳两虚证、肝肾阴虚证及血瘀脉络证等。气阴两虚证、血瘀脉络证是糖尿病最常见的证型。不同阶段临床证型各异，治疗也应有所不同。又如高脂血症的患者常常无证可辨，有时虽表现为某种证候，但不一定与高脂血症有直接联系，可以看作是一种体质上的异常，以脾虚为本，痰浊为标，因此在治疗中宜标本兼顾，扶正达邪。3 主次兼顾, 全面调理糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、肥胖病等代谢性疾病常呈集结的状态，错综复杂，恶性循环，常产生各种变症。例如糖尿病能产生各种并发症，尤以大血管、微血管、神经病变的慢性并发症最为常见。胸痹、眩晕、中风等病是并发心、脑大血管病变的表现；水肿、关格（尿毒症）等上海中医药杂志 2007 年第 41 卷第 11 期 SH.J.TCM Nov., 2007; Vo1.41 No.11 ·21·症是并发肾微血管病变的主要表现；“视瞻昏渺”是并发视网膜病变的主要表现，也是常见的微血管病变之一。糖尿病患者由于血糖升高，免疫功能低下，还容易发生全身各部位的慢性感染，如咳嗽、疮疖、热淋等。且不少患者本身就兼有诸如高血压等其他疾病。膏滋方具有药味较多、用药周全的特点，因此可以主次兼顾，全面调理。根据患者的具体证候，灵活多样地选用相应的理法方药，通过燮理阴阳、调和气血、疏通经络、活血祛瘀等大法，达到改善代谢功能，增强抗病能力以及防止或延缓并发症的发生、发展的预期效果。临床上，如能做到既从中医辨证施治原则处方，又从现代药理角度选药，常能取得比较满意的疗效。4 顾护脾胃, 动静结合由于求治者多为中老年，其脏腑功能渐衰，气血运行不畅，且代谢性疾病患者常呈虚实夹杂之病理状态，因此尚需考虑“形不足者温之以气，精不足者补之以味”。但补益之品并非多多益善，越贵越好，而应随需而择，切勿多用滥用。如果一味投补，往往会适得其反，常常有闭门留寇之虞，正如徐灵胎《慎疾刍言》所云：“盖老年气血不甚流利，岂堪补住其邪，以与气血为难。”脾胃为后天之本、气血生化之源，如果脾胃不能正常运化，则任何补药都不能发挥补益作用。补益药性多黏腻，难以运化，故进补时必须顾护脾胃，在补膏中加用理气、健脾药。脾喜燥恶湿，贵在健运，因此补脾不忘助运，常配苍术、陈皮、茯苓、薏苡仁、白豆蔻、砂仁、枳壳等健脾理气、和胃畅中之品。若代谢性疾病患者出现脘腹胀闷、食欲不振、舌苔厚腻，提示湿热困脾。此时必须先清热利湿，待湿热得以清除后，方能进补。故可在服膏方前先用“开路药”，如半夏、陈皮、枳壳、厚朴、山楂、神曲等。而新近又患病（如感冒、外伤、食滞、腹泻等）的患者，宜先将新疾基本治愈，方能进补。此外“开路方”尚可探知进补者体质及其对药物的反应，以确保膏方疗效。一般开路方约服 1至 4 周。尤其是第一次服膏方者，最好先用开路方进行调理。但并非每人必须服开路方，很多人可直接服膏方。5 不同代谢性疾病的膏方治疗特点5.1 糖尿病 气阴两虚证、血瘀脉络证是糖尿病最常见的证型，并且常两者兼而有之。早期多见阴虚热盛证、湿热困脾证；后期可见阴阳两虚证。5.1.1 气阴两虚证 大多数糖尿病患者不仅有咽干口燥、多食易饥、五心烦热、心悸失眠、溲赤便秘，舌红少津液、苔薄或花剥、脉细数或细而弦等阴虚之证，且具有乏力神疲、少气懒言，舌体胖大或有齿痕、舌质淡暗、脉虚无力的气虚见证。气阴两虚证治宜益气健脾、滋阴养液。宜选用生晒人参、黄芪、太子参、茯苓、白术、生地黄、天花粉、制何首乌、玉竹、枸杞、玄参、葛根等益气养阴之品，上述药物也均有较好的降糖作用。5.1.2 血瘀脉络证 消渴病病程中往往合并瘀血。气虚则无力推动血行；阳虚则寒，寒凝则血滞；阴虚内热，灼津成瘀。气虚、阴虚、阳虚与血瘀互为因果，同时并存。瘀血在糖尿病尤其在其并发症阶段贯穿始终，使用活血化瘀药治疗消渴及其合并症具有独特的优势。血瘀脉络证治宜活血通络，祛瘀生新，可药用参三七、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍药、牛膝、丹参、水蛭等。其中参三七攻补兼施，行血通络，集补血、活血、止血之功。5.1.3 阴阳两虚证 常见于糖尿病肾病和糖尿病合并心功能不全时。主要证候：神疲乏力，咽干口燥，腰膝酸冷，或手足畏寒，夜尿频多。此外尚可见头晕眼花，心悸失眠，自汗易感，气短懒言，或颜面肢体浮肿，尿多浊沫，或小便量少，男子阳痿，女子性欲淡漠，大便干稀不调；舌体胖大，有齿痕，脉沉细无力。可药用红参、黄芪、熟地黄、淮山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、熟附子、肉桂、杜仲、枸杞等。阳虚盛者可加仙茅、仙灵脾、巴戟天等；浮肿明显者可加猪苓、车前子等。膏方中配伍糖类药物不仅能掩盖药物的苦味，便于服用，利于保存，而且该类药物也有一定的补益作用，如饴糖可养胃，蜂蜜能润燥通腑。但糖尿病患者或糖调节受损者除避免用甘草、大红枣、龙眼肉等含糖较高的药物和食物，更应避免使用糖类配料。为此类患者处方时可选择少量甜味剂。很多糖尿病患者因长期忌甜食，已不习惯甜味饮食，故配制膏方时可既不加糖类，也不加甜味剂。而可酌情适当增加胶的用量，便于浓缩收膏。患者亦可根据自己的口味在服用膏方时适量添加少量甜味剂。此外，糖尿病患者或糖调节受损者不仅要控制糖类摄入，也要控制总热量和脂肪的摄入（尤其是超重或肥胖者），故应限制芝麻、胡桃等髙脂肪食物的使用。5.2 肥胖病、高血脂 肥胖病患者多为脾气虚弱、痰湿内蕴，二者间的主次、轻重因人而异。5.2.1 脾气虚弱证 肥胖者因肝木横侮脾土、胃强脾弱等因素导致脾气虚弱，症见乏力神疲，大便溏薄，自汗等。治拟健脾行气，四君子汤加减。药用党参、苍术、白术、茯苓、淮山药、木香等。防己黄芪汤为张仲景《金匮要略》方，由防己、黄芪、白术、炙甘草、生姜、大枣组成。具有益气健脾、利水消肿的功效。该方可用于各型肥胖症，尤其适用于皮肤 白、肌肉松软，多汗、容易疲劳，身·22· 上海中医药杂志 2007 年第 41 卷第 11 期 SH.J.TCM Nov., 2007; Vo1.41 No.11的咣体沉重或下肢浮肿等虚证的肥胖者。5.2.2 痰湿内蕴证 常见形体肥胖、头身困重、胸闷纳呆，渴不引饮，舌体胖质淡红，苔腻，脉濡细。治拟祛痰化浊、利湿降脂。药用苍术、半夏、薏苡仁、茯苓、泽泻、佩兰、草决明、柴胡、金银花、荷叶、虎杖等。防风通圣散是原用于治风热壅盛、表里俱实的古方，由大黄、芒硝、防风、麻黄、荆芥、生姜、薄荷、连翘、桔梗、石膏、白术、甘草等组成。后人用此方治疗肥胖，古方今用，效果颇佳。但并非原方照搬，一般在膏方中不用芒硝。若见湿热内蕴盛者（如舌苔黄腻等），当先服清热化湿开路方，待湿热清除后再拟膏方，方中更应重视健脾理气，化湿畅中。兼瘀（如舌质紫暗）者，可加用活血祛瘀法。药用茺蔚子、丹参、当归、川芎、赤芍药、益母草、三七、生山楂、五灵脂、香附、牛膝等。兼肝肾阴虚者，可加拟滋阴养血、补益肝肾法。药用旱莲草、女贞子、何首乌、生地黄、山茱萸、枸杞、菊花、桑寄生、灵芝等。髙脂血症者常有类似肥胖病患者的证型，治疗可参照上述情况。髙脂血症、肥胖病等代谢性疾病患者应控制体重，减少摄入总热量，饮食宜清淡，应低脂、低糖。故这些患者的膏方中也应少用糖类，控制高脂肪食物的含量。药食两用的补益药如黑芝麻、胡桃仁脂肪含量髙，枣泥、龙眼肉等糖分含量髙，但分别有润肠通腑、健脾益气、补肾养心的作用，故可权衡利弊，酌情使用。5.3 痛风和高尿酸血症 胶（膏）类有荤胶和素膏之分。荤胶由动物类胶制成，如阿胶、龟板胶、鳖甲胶、鹿角胶等；不添加阿胶等动物类胶的膏滋称为素膏。一剂膏方中胶的配伍量一般为 200～400g，可以一胶单用，也可以数胶合用。痛风和髙尿酸血症者应低嘌呤饮食，荤膏内含嘌呤较髙，故应忌荤胶，用素膏。急性痛风性关节炎期应先治疗急性关节炎，待关节红肿热痛缓解后才可服用膏方。常用滋养肝肾、健脾益气、活血祛瘀、利湿化痰法，药用白术、土茯苓、泽泻、淮山药、杜仲、枸杞、丹参、当归、川芎、赤芍药、三七、牛膝、桑寄生、车前子、萆薢。如出现明显腰痛、蛋白尿、甚至肾功能不全时，当用健脾益肾、养血活血法。药用黄芪、熟地黄、淮山药、山茱萸、土茯苓、牡丹皮、泽泻、杜仲、枸杞、桑寄生、丹参、当归、桃仁、红花、萆薢、制大黄等。5.4 脂肪肝 酒是中药炮制中常用的一种辅料，其味甘，性辛、热，具有活血通络、散寒之功，用酒浸泡药胶不仅可以解除药胶的腥味，而且可以加强药物在体内的运化吸收作用。制作膏滋应用质量上乘的黄酒，一般膏方中酒的用量为 250～500 g。肝病者不宜饮酒，故脂肪肝患者应酌情少用或不用酒。编辑: 刘 芳