1畅 对病机治则的认识
慢性肾炎多属于中医学的“水肿” 、“虚损”范畴 。 此病轻重程度 、证候表现不一 ,变化多端 ,情况复杂 ,但皆与肺 、脾 、肾三脏相关 。 喻嘉言说 :“三阴结为之水 … … 三阴者 ,手足太阴脾肺二藏也 … … 足太阴脾足以转输水精于上 ;手太阴肺足以通调水道于下 ,海不扬波矣 。 惟脾肺二藏之气结而不行 ,后乃胃中之水日蓄 … … 是则脾肺之权可不伸耶 ?然其权尤重于肾 ,肾者胃之关也 ,肾司开阖 ,肾气从阳则开 … … 水直下而为消 ,肾气从阴则阖 ,… …水不通而为肿 。 … … 关门闭而水日聚 ,上下溢于皮肤 ,跗肿腹大 … … 肾本肺标 ,子母俱病也 。”何以说脾不能转输水精 ,肺不能通调水道 ,其根在肾的开阖失常呢 ?曹向平教授认为关键在于“气化”二字 。 诚如张景岳所云 :“所谓气化者 ,即肾中之气也 ,即阴中之火也 。 阴中无阳 ,则气不能化 。 所以水道不通 ,溢而为肿 。 故凡治肿者 ,必先治水 。 治水者 ,必先治气 。 若气不能化则水必不利 。惟下焦之真气得行 ,始能传化 。 惟下焦之真水得位 ,始能分清 。”若少火衰微 ,肾之阳气不足 ,开阖失职 ,气不化水 ,水渍侵脾 。 同时脾失温煦 ,脾气益闭 ,不得输精布水 ,营卫生化乏源 。 肺卫因之失充 ,通调随之不利 ,卫外失固 。 外邪易侵 ,相互影响 ,更伤肾气 。 在发展过程中 ,可见标本转化 ,主次有别 ,往往肾为主要矛盾 ,但有时肺或脾又可成为矛盾的主要方面 。 故有其本在肾 、其标在肺 、其制在脾之说 。
2畅 辨治方法
(1)宣肺清利法本法适用于肺卫气虚 ,风邪诱发 ,有水肿而兼表证者 。 主症 :恶寒发热 ,轻则面睑浮肿 ,重则周身水肿或见咽痛 、咳嗽 、喘急 、尿少 。 苔多薄白 ,脉多浮数 。 治法 :宣肺化气 ,清热利湿 。 方药 :麻黄 、连翘 、赤小豆 、杏仁 、桑皮 、白茅根 、大腹皮 、扦扦活 、生姜 。 如热高 、汗多 、喘急 、肿甚 、脉大者 ,去连翘 、大腹皮 ,加石膏 、白术 ;如舌苔黄腻 、纳呆便溏 ,去麻黄 、桑皮 、大腹皮 ,加苍术 、苡仁 、藿香 、蔻仁 、淡竹叶以化湿热 。
(2)固卫益气法本法适用于上证外邪虽已解除 ,但肺脾气虚 ,卫气不固 ,虽用糖皮质激素或免疫抑制剂 ,但疗效不著 、病情不稳者 。 治法 :固卫益气 ,运脾调中 ,佐化腐浊 ,以图改善病情 ,巩固疗效 。 方药 :炒防风 、炙黄芪 、焦白术 、茯苓 、炒扁豆 、黑料豆 、荠菜花 、地肤子 、陈皮 。
(3)温经化气法本法适用于脾肾阳虚 ,水浊内蓄 。 如李用粹所谓 :“大经小络 , 津液与血 ,悉化为水 。 故面目四肢浮肿 。”现代医学谓之肾变期 。 除水肿外 ,伴有大量蛋白尿 。 血胆固醇增高 ,血浆蛋白降低 。 甚则有胸水 、腹水 。 主症 :形寒怕冷 ,神倦困顿 ,面色苍黄 ,纳少便不实 ,尿少而清 。 舌淡 ,脉沉弦 。 治法 :温经化气 ,外达腠理 ,下通州都 ,兼化瘀浊 。 往往得汗出尿通而肿消 。 方药 :炙麻黄 、淡附片 、北细辛 、茯苓皮 、大腹皮 、五加皮 、陈皮 、鹿角片 、生姜 。
(4)助阳利水法本法适用于上证服药 3 剂无显效 ,不宜续服者 。 主症 :形寒怕冷 ,神倦困顿 ,面色苍白 ,舌淡苔润 ,脉沉细 。 治法 :温肾助阳 ,行水利尿 。 阳旺则气化而瘀浊随消 。 方药 :淡附片 、川桂枝 、仙灵脾 、焦白术 、猪苓 、茯苓 、泽泻 、槟榔 、黑白丑 、炒车前子 。 每服一二剂后尿量即明显增多 。
(5)健脾消肿法本法适用于脾虚气滞 ,中宫不运 ,升降失司 。 主症 :肢倦便溏 ,腹大而胀 ,肤有裂纹 ,泛恶不思饮食 ,尿少 ,下肢按之凹陷不起 ,舌红苔净 ,或有糜点 ,脉细数无力 。 治法 :益脾调气 ,利水消肿 。方药 :炙黄芪 、党参 、白术 、山药 、芡实 、半夏 、茯苓 、猪苓 、泽泻 、陈皮 、赤小豆 。 此种病例须守方多服 ,始能收效 。(6)养荣降浊法本法适用于精血日衰 ,水气横溢 ,浊阴内扰 ,生化乏源 。 一方面精气漏泄(蛋白自尿中丢失 ,血浆蛋白低下) ,另一方面水湿困扰 。 常伴有氮质潴留 ,且可向尿毒症发展 。 正如枟证治汇补枠所说 :“既关且格 ,必小便不通 ,旦夕之间 ,陡增呕恶 ,此浊邪壅塞三焦 ,正气不能升降 。”主症 :开始水肿不显 ,但感身重腹满而胀 ,继则肿势加甚 ,全身浮肿 ,皮肤光亮而?白 ,按之凹陷不深 。 尿量极少 ,纳呆恶心 ,大便不实或秘结 ,舌淡体胖多无苔 ,脉细缓或小弦 。 其治疗 ,温肾或利尿均不能奏效 ,必须首先斡旋中焦 ,调理脾胃 ,升清降浊 ,并注意饮食调节 ,使精血渐生 ,浊阴渐化 。 治法谓之温养气血 ,和中降浊 。
方药 :炙黄芪 、桂心 、当归 、丹参 、党参 、焦白术 、法半夏 、陈皮 、鹿角片 、益母草 、陈葫芦 。 此证危重 ,应中西医结合 ,各展所长 ,每有获得好转的病例 。
(7)泄热滋肾法本法适用于水肿虽然消退或不见水肿而血尿明显 ,白细胞增多 ,以及过用激素 ,出现肾阴不足 ,湿郁化热者 。 主症 :五心烦热 ,腰酸尿黄 ,舌红脉弦数 。 治法 :清泄湿热 ,益阴滋肾 。 方药 :生地 、枸杞 、茅根 、小蓟 、茯苓 、黄连 、黄柏 、枳实 、竹茹 、车前子 。 并可于方中加漏芦 ,其清利湿热之功尤佳 。 苔腻者另加半夏 、白术 。 遇有肾功能不全之患者 ,更须密切观察 ,及时随证施治 。
(8)补气和营法本法适用于水肿不显 ,气血虚损者 。 主症 :倦怠乏力 ,腰腿酸软 ,胃纳差减 ,大便不实或秘结 。 头晕 、面色?白或萎黄 ,舌质淡红 ,苔薄白 ,舌体胖有齿印 ,或舌尖红 ,脉沉细或小弦 。 治法 :补气益肾 ,养血和营 。 方药 :炙黄芪 、党参 、白术 、丹参 、赤芍 、生熟地 、山萸肉 、茯苓 、黑料豆 、茜草根 。 本方守服 ,可改善机体状态 ,逐渐消除蛋白尿及镜下血尿 ,使面色渐荣 ,减少反复发作 。
【临床体会】 西医对慢性肾炎的治疗主要采取利尿 、降压 、消炎等对症处理措施 ,糖皮质激素及免疫抑制剂也常应用 ,对某些类型的慢性肾炎有一定疗效 ,但副作用较多 ,总的预后较差 。 现代医学认为这是急性肾炎在进入终末期肾衰前的一个缓慢进展过程 ,表现为肾皮质逐渐变薄 ,肾小球细胞减少 ,毛细血管球萎缩 ,肾功能减退 。 随之而来的是体力衰退 ,尿浓缩能力减弱 ,出现蛋白尿 、血尿 、贫血 、高血压 ,以至于尿毒症 。本病大多有不同程度的水肿 ,也有少数没有水肿表现 ,但多有一定的虚损征象 。 本病的辨证论治常以水肿为中心 ,但水肿消退往往仅是本病的缓解而非痊愈 。 更有水肿时起时伏或局部水肿以及水肿始终不明显者 ,则不能不参考现代生化检查 ,以把握病情变化 ,因势利导 。 曹向平教授提出的辨治方针 ,可以总结为 :病证结合 ,辨证为主 ,分清标本 ,权衡攻补 ,修复局部 ,调节整体 。