【关键词】 银屑病；治疗；生物制剂；专家共识
1. 依那西普（重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白）：我国批准依那西普的生物类似物用于成年人中重度斑块状银屑病的治疗。使用方法：推荐25 mg每周2次或50 mg每周1次皮下注射。 2. 英夫利西单抗：我国批准的适应证包括需要系统治疗且对环孢素、甲氨蝶呤或光疗、光化学疗法（PUVA）等系统治疗无效、禁忌或不能耐受的成人中重度斑块状银屑病以及关节病型银屑病。使用方法：首次给予5 mg/kg，然后在首次给药后的第2周和第6周及以后每隔8周各给予1次相同剂量静脉滴注。3. 阿达木单抗：我国批准的适应证是需要系统治疗的成人中重度斑块状银屑病。使用方法：首次剂量80 mg，第2周40 mg，此后每2周40 mg，皮下注射。4. 乌司奴单抗：我国批准的适应证为对环孢素、甲氨蝶呤或PUVA等其他系统治疗疗效不满意、有禁忌或无法耐受的成人中重度斑块状银屑病。使用方法：首次给予45 mg，然后在第4周及以后每隔12周给予1次相同剂量皮下注射。对体重＞100 kg的患者，建议每次剂量为90 mg。5. 司库奇尤单抗：我国批准司库奇尤单抗用于治疗符合系统治疗或光疗指征的成人中重度斑块状银屑病。使用方法：每次300 mg，分别在第0、1、2、3、4周皮下注射，随后维持该剂量每4周给药1次。生物制剂主要用于重症、难治以及特殊类型银屑病患者，建议：①中重度斑块状银屑病在传统治疗无效、失效或无法耐受时，或者疾病对患者生活质量有重大影响或带来重大健康风险时可以考虑生物治疗；②关节症状明确的关节病型银屑病，经抗风湿药物治疗不能有效缓解，或累及脊柱、骶髂关节者，可积极考虑生物治疗；③泛发性脓疱型银屑病和红皮病型银屑病尚未被批准为生物治疗的适应证，但国内外均有临床应用的报告，如需使用生物制剂，要根据患者的具体情况进行综合评估。治疗开始前应慎重权衡治疗的利弊，严格筛选适应证，充分考虑患者的可能不良反应风险和经济因素，同患者或其监护人进行充分沟通且取得其知情同意。治疗过程中需对患者的疗效和安全性等情况进行持续评估。医生评价治疗反应时应考虑病情改善程度，治疗目标，患者的生理、心理影响和社会功能，继续治疗的益处和风险，患者的愿望和依从性等。银屑病是反复发作性疾病，多数生物制剂的治疗方案有诱导治疗和维持治疗两个阶段，且认为长期维持治疗对患者生活质量的改善优于间断治疗。停药后应注意观察病情变化，疾病复发时可酌情给予外用药物、紫外线光疗或传统系统药物治疗，病情需要时可重启生物治疗。出现药物相关严重不良反应如包括活动性结核病在内的严重感染、心衰、肿瘤、脱髓鞘疾病、狼疮样综合征等时应立即停药，并进行相应处理。生物治疗之前要对患者的健康状况进行充分的评估，重点关注有无感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等系统疾病，拟应用TNF⁃α抑制剂者还应注意有无心功能不全，拟应用白细胞介素17A抑制剂者还应注意有无炎症性肠病等情况。治疗过程中要进行动态随访观察，以确保患者安全。出现异常检查结果时要进行综合分析，必要时请相关学科进行全面评估，以决定是否可以应用（或继续应用）生物制剂或需采取何种应对措施。
生物制剂对大部分银屑病患者疗效显著，但仍有少数患者通过单一生物制剂治疗方案或在某一阶段无法获得满意的治疗效果，需要联合其他治疗方法。1. 联合外用药物：治疗初期联合外用药可以更快速地改善病情，治疗过程中部分皮损顽固或反复时也可联合外用药物治疗。2. 联合紫外线光疗：研究证明，依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗以及乌司奴单抗等与窄谱中波紫外线的联合应用可以进一步提高疗效，但对于多数患者这种联合的必要性不大。3. 联合传统系统药物：依那西普等生物制剂联合甲氨蝶呤可提高疗效，英夫利西单抗等生物制剂联合甲氨蝶呤可减少抗药物抗体（ADA）的产生，单用生物制剂疗效不满意或长期维持疗效不稳定者，可联合应用阿维A，不推荐生物制剂与环孢素等其他免疫抑制剂联合应用。4. 不同生物制剂的联合应用：安全性和有效性仍未可知，理论上不同生物制剂联用更容易带来严重感染或恶性肿瘤的风险，因此不推荐作为常规选择。生物制剂治疗过程中的疗效衰减实质是一种继发性治疗失败，指用于银屑病的生物制剂在治疗初期显示良好疗效，随后治疗过程中出现疗效衰减。目前临床应用的生物制剂在治疗过程中均存在不同程度的疗效衰减现象。针对生物制剂的疗效衰减，可采取以下应对措施：①联合免疫抑制剂以降低ADA的产生，首选联用甲氨蝶呤；②增加生物制剂的药物剂量或缩短用药间隔；③换用其他生物制剂，包括靶向分子相同或不同的生物制剂；④转换为传统治疗方法。1. 妊娠期与哺乳期患者：生物制剂作为妊娠期斑块状银屑病的三线治疗，对于严重或不稳定病例以维持母体健康具有非常重要的意义，在患者充分知情同意下可考虑使用。2. 儿童：由于生物制剂在我国应用的时间较短，国内使用生物制剂治疗银屑病患儿的临床数据很少，目前我国银屑病患儿使用生物制剂主要参考国外FDA或EMA的推荐意见。依那西普：EMA批准依那西普治疗6岁以上对传统系统治疗反应不佳的儿童重症斑块状银屑病;FDA批准用于治疗4 ~ 17岁儿童中重度银屑病。英夫利西单抗：目前国内外均未批准用于儿童银屑病的治疗。阿达木单抗：EMA批准阿达木单抗为4岁以上重症斑块状银屑病患儿的一线治疗，我国尚未批准儿童银屑病作为其适应证。乌司奴单抗：EMA批准用于12岁以上对其他全身治疗或光疗法反应不佳的青少年重症斑块状银屑病，我国尚未批准将其用于18岁以下儿童银屑病。司库奇尤单抗：国内外均未批准用于治疗18岁以下儿童银屑病。3. 结核病患者：建议所有准备接受生物制剂治疗的银屑病患者必须认真进行结核病筛查和评估。活动性结核病患者禁用生物制剂。对于潜伏结核和非活动性结核病患者，应慎用生物制剂；如必需使用，则应在治疗前先给予预防性抗结核治疗。由于抗结核药物有一定的不良反应发生率，且部分较严重，因此建议患者在使用抗结核药物前进行血尿常规、肝肾功能检查，并在用药后第2周和第4周复查，此后每4周复查1次，以保证用药安全。在使用生物制剂过程中应严密监测患者是否出现活动性结核的症状和体征，以及相关辅助检查指标，若出现结核病症状（如持续性咳嗽、体重减轻和低热），应寻求医学指导。4. HBV感染者：无论选择何种生物制剂，均应常规筛查血清HBV抗原抗体，必要时还需检测HBV DNA，以区分无感染、疫苗注射后获得免疫、感染后获得免疫、慢性非活动性感染和慢性活动性感染等。对于肝功能异常者不推荐使用生物制剂，对于肝功能正常者可否应用生物制剂应咨询肝病科医生，根据患者病毒复制水平、风险及获益综合考虑，必要时联合应用抗HBV治疗。同时，治疗过程中每1 ~ 3个月监测肝功能、血清HBV抗原抗体及HBV DNA水平，以了解HBV感染及肝功能状态变化并及时针对性处理。5. 恶性肿瘤患者：考虑到生物制剂有导致肿瘤进展的潜在可能，建议在权衡病情利弊的基础上谨慎使用。对恶性肿瘤已行根治手术5年以上、目前明确无复发和转移的患者，在全面评估病情后可谨慎使用生物制剂。对生物制剂联合长期光疗或既往使用UVA或PUVA治疗超过200次的患者，需严密监测皮肤癌的发生；当生物制剂联合其他免疫抑制剂治疗时，需密切监测、评估患者肿瘤发生及复发的情况。合并有淋巴系统恶性肿瘤的患者不建议使用生物制剂治疗。6. 生物治疗与疫苗接种：在妊娠16周之后使用生物制剂者，其分娩的婴儿出生后6个月内应被视为免疫抑制状态，避免接种活疫苗。7. 生物治疗与外科手术：通常建议中等风险手术（如泌尿道、胸部、腹部、头颈部手术等）及高风险手术（如复杂的胸腹及泌尿生殖手术、感染部位手术等）患者先停用生物制剂后3～5个半衰期再进行择期手术。手术后无感染征兆且伤口愈合良好的情况下可以重新启用生物制剂治疗。而对于低风险手术患者生物制剂的使用不受影响。
