《伤寒论类方汇参》
左季云 编著 李可 批注
第八章 白虎汤类
第一节 白虎汤
一、用量
知母六两 石膏一斤，碎 炙甘草二两 粳米六合
上四味，以水一斗，煮米熟汤成，火候。去滓，温服一升，日三服。
一法先煮石膏数十沸，味淡难出。再投药米，米熟汤成，温服。
二、定义
此热聚于胃，阳明病略兼太少。为治滋养肺胃、以复津液之清凉剂也。
白虎为治热病暑病之药，其性大寒，犹之暑暍之气，得金风而爽，故清凉之剂以白虎名之。
三、病状
三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，阴从此脱。若自汗出者，白虎汤主之。（第219条）自汗则热盛于经，非石膏不治。故以上皆阳明热证之在经者，以三阳统于阳明故也。
此邪热弥漫三阳，而致腹满身重，难以转侧。不仁者，不知味也。由胃中浊壅熏蒸，故又面垢也。热甚神昏，则谵语遗尿。仲景特出“谵语”二字，举阳明之重证言也。病至此，阳盛而阴必虚矣。白虎之治，所以防阴之将虚，惟用清法，可使液自不减。盖欲阴之不虚，必撤其阳实，不用白虎，则实之不去，虚之难保。
额上生汗者，是绝汗也。手足逆冷，阳气将亡，则所谓再逆促命期，非白虎所可治也。
陈修园：三阳合病，腹满者，阳明经病合于前也。身重者，太阳经病合于后也。难以转侧者，少阳经病合于侧也。
四、本汤通治
凡阳明病，脉洪大而长，不恶寒反恶热，头痛自汗，口渴舌干，目痛不得卧，心烦躁乱，日晡潮热，或阳毒发斑，胃热诸症，皆能治之。
平旦属少阳，日中属太阳，日晡属阳明。
五、本汤脉症互见
1、伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，此“寒热”二字，此倒误，乃表有寒，里有热也。观下条脉滑而厥者，里有热也，凿凿可证。《活人书》作表里有热，亦未稳。白虎汤主之。（第176条）
王三阳曰：经文“寒”字，当作“邪”字解，亦热也。
详本文脉浮滑，不但无紧，且复多滑，乃阳气而郁蒸，此里有热也。里热甚，必寒格于外，多厥逆身凉，而为亢害之证。厥阴篇中脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。则知此表里二字为错误。
程郊倩云：暍病，脉不浮。不思《伤寒论》云：暍即《难经》之热病也。《难经》云：热病之脉，阴阳俱浮。浮之而滑，沉之散涩，此是紧要处，岂可模糊读过。本条脉滑与《难经》热病脉合，则白虎的是热病主方，而“寒”字的是“暍”字之误。
2、伤寒脉滑而厥者，热厥，里有热也，白虎汤主之。（第350条）
脉微而厥，为寒厥；脉滑而厥，为热厥。热厥云者，里热郁炽，格阴于外，所以外反恶寒厥逆，往往有唇面爪甲俱青者，故宜白虎清里而除热，此阳极似阴之证，全凭以脉辨之。
滑，阳脉也，当与涩对。看其脉形走如珠，往来流利，与涩脉往来艰滞，参伍不调者迥别。
六、药解
成无己：白虎，西方金神也，应秋而归肺。热甚于内者，以寒下之，热甚于外者，以凉解之。其有中外俱热，内不得泄，外不得发者，非此汤则不能解之也。夏热秋凉，暑喝之气，得秋而止。秋之令曰处暑，是汤以白虎名之，谓能止热也。知母味苦寒。《内经》曰：热淫所胜，佐以苦甘。又曰：热淫于内，以苦发之。欲彻表热，必以苦为主，故以知母为君。石膏味辛甘微寒，热则伤气，寒以胜之，甘以缓之，热胜其气，必以甘寒为佐，是以石膏为臣。甘草味甘平，粳米味甘平，脾欲缓，急食甘以缓之，热气内蕴，消烁津液，则脾气燥，必以甘平之物缓其中，故以甘草、粳米为之使。是太阳中暍，得此汤则顿除之，即热见白虎而尽矣。立秋后不可服，以秋则阴气半矣。白虎为大寒剂，秋王之时，若不能食，服之而为哕逆不能食，成虚羸者多矣。
方中行考本草载石膏除邪鬼，盖以此药能清阳明经热，经热清，邪鬼自除，是除之云者，指在胃家而言也。神昏属胃病，故石膏亦能治之。
吴鞠通云：天下无肺无溺，肺寒者溺短，热者溺亦短，可用石膏凉肺胃。
石膏不可煅，煅则如灰不可用矣，非生者重，煅者轻也。
方有执：知母、石膏，辛甘而寒，辛者金之味，寒者金之性，辛甘且寒，得白虎之体焉。甘草、粳米，甘平而温，甘取其缓，温取其和，缓而且和，得伏虎之用焉。饮四物之成汤，来白虎之嗥啸。阳气者，以天地之疾风名也。汤行而虎啸者，同气相求也，虎啸而风生者，同声相应也。风生而热解者，物理必至也。抑尝以此合大小青龙、真武而论之，四物者，四方之通神也，而以命方，盖谓化栽四时，神妙万世，名义两符，实自然而然者也。《伤寒论条辨》
王子接：白虎汤治阳明经表里俱热，与调胃承气汤为对峙，调胃承气导阳明腑中热邪，白虎泄阳明经中热邪。石膏泄阳，知母滋阴，粳米缓阳明之阳，甘草缓阳明之阴。因石膏性重，知母性滑，恐其疾趋于下，另设煎法，以米熟汤成，俾辛寒重滑之性得粳米甘草载之于上，逗留阳明，成清化之功。名曰白虎者，虎为金兽，以明石膏知母之辛寒，肃清肺金，则阳明之热自解，实则泻子之理也。《绛雪园古方选注》
许宏：《活人书》云，白虎汤唯夏至后可用，何耶?答曰：非也，古人一方对一证，若严冬之时，果有白虎证，安得不用石膏?盛夏之时，果有真武汤证，安得不用附子?若老人可下，岂得不用硝黄?壮人可温，岂得不用姜附？此乃合用者必需之，若是不合用者，强而用之，不问四时，皆能为害也。《金镜内台方议》
张锡纯：方中重用石膏为主药，取其辛凉之性，质重气轻，不但长于清热，且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也。用知母者，取其凉润滋阴之性，既可佐石膏以退热，更可防阳明热久者之耗真阴也。用甘草者，取其甘缓之性，能逗留石膏之寒凉不至下趋也，用粳米者，取其汁浆浓郁，能调石膏金石之药使之与胃相宜也，药止四味，而若此相助为理，俾猛悍之剂归于和平，任人放胆用之，以挽回人命于垂危之际，真无尚之良方也。何犹多畏之如虎而不敢轻用哉？《医学衷中参西录》
七、本汤加法
白虎汤神于解热，妙用无穷，故关于暑热深入伏热烦渴，古人必以白虎为主方，惟加减之法，经王孟英披揭之，更觉有所准绳。
（一）加人参，补气生津
（二）加桂枝，和营化疟
（三）加苍术，清热，治湿痿
（四）加竹叶，变为病后补剂（即竹叶石膏汤）
（五）治暑热霍乱加法
1.兼表邪者，加香薷、苏叶。
2.转筋热极似寒者，此病非反佐莫能深入，少加细辛、威灵仙。“少加”二字须注意。
3.痰湿阻滞者，加厚朴、半夏
4.血虚内热者，加生地、地丁。
5.中虚气弱者，加白术、薏苡仁。
6.病衰气短精乏者，加大枣、枸杞。
八、本汤加味治白痢
下痢白沫者，气痢于下也。此汤专治肺金，加杏仁、厚朴、桔梗，以利肺气，使不收涩，加白芍、黄芩、甘草以平肝，使肝木不侮肺，脾土不受克则愈。如小便不利，再加桑皮、滑石；外有寒热者，可加葛根。（唐容川）
九、石膏之专长及佐治
《潜斋医学丛书》载：石膏无毒，甘淡而寒，善解暑火燥热无形之气。凡大热大渴大汗之证，不能舍此以图功。故白虎专治阳明内蒸之热，非治阳明外见之热，故表热虽甚而未成里热者，便不是石膏证。若兼胸闷腹胀者，须加辛通开泄之品以佐之。
十、本汤之禁用
白虎本为达表热而设，但用之不当，祸不旋踵。故吴鞠通有五不可与之戒，而张锡纯又明辨有应忌与不应忌者。
（一）脉浮弦而细者，不可与也
（二）脉沉者，不可与也
上列两条为白虎汤所禁用，当遵吴氏之说为近是。
（三）不渴者，不可与也
张氏云：用白虎汤定例，渴者加人参，不渴者即服白虎汤。原方无事加参也不知。吴氏以为不渴者不可与，是题与经旨相背矣。且遵吴氏之言，其人若渴即可与白虎汤，亦无事加参矣。不又显与渴者加人参之经旨相背乎？
（四）汗不出者，不可与也
张氏云：白虎汤三见于《伤寒论》。观《阳明篇》所主之三阳合病有汗，《太阳篇》所主之病及《厥阴篇》所主之病皆未见有汗也。是仲景当曰未有汗即用白虎汤，而吴氏则于未见有汗者禁用白虎汤，此又不显与经旨相背乎？且石膏原有发表之性，其汗不出者，不正可借其以发其汗乎？
总之，据吴氏定例而论，必其人有汗而兼渴者始可用白虎汤。然阳明实热之证，渴而兼汗出者为数甚少，是白虎汤将置于无用之地矣。
（五）脉浮，表不解者，不可与也
易老曰：太阳发热，无汗而渴，忌白虎。
仲景每用一方必言一方之禁者，欲得一方之利必绝一方之弊，六经皆然，不独白虎，犹须切记。
十一、本汤之兼治
（一治暑火炽盛而霍乱者） 王孟英云：霍乱证，粳米宜用陈仓米，又石膏为治暑良药。
（一治小儿伤暑，烦躁，身热，痰盛，头痛口燥，大渴者） 本汤为末，水煎，每服二钱。
（一治上消证） 夫上消者，渴而多饮也。由邪火在胃，血液大伤。血为阴，阴伤而引水以救者，阴与阴相亲也。白虎汤力能灭火以存阴，故治之而愈。
（一治心下一寸间发生疮疾，红肿痛甚者） 按心下一寸，乃胃之上口也。因邪热结于胃之上口间，故发生疮疾。白虎汤专清胃热，故治之而愈。
（一治牙龈红肿痛甚，饮冷者） 夫牙龈乃阳明所主，今胃火聚于上，故见红肿痛甚，又见饮冷，知其邪火伤阴。白虎汤力能清胃之热，故治之而愈（唐步祺常用此方加地骨皮、延胡索治之，效果更佳）。
（一治两乳红肿痛甚） 两乳乃阳明脉过之所，今见红肿痛甚，是胃中之邪热壅滞所致也。白虎汤专清胃热，热邪去而肿自消，故治之而愈（加蒲公英、延胡索，效果更佳）。
（一治谵语遗尿，口不仁而面垢，三阳并病） 谵语者，邪热入于阳明之府也；遗尿者，邪热合于太阳之腑也；口不仁而面垢者，邪热合于少阳之腑也。白虎汤力能清热，一热清而三病立解，故治之而愈。
【阐释】白虎汤《伤寒论》原文共三条，分见于太阳、阳明及厥阴三篇。其治疗目标是壮热、大汗出、大烦渴、脉洪大、无表证。因热甚伤津灼阴，故汗渴饮冷。但邪初入阳明，热而未实，急需灭火清热以救阴，故汗渴饮冷。但邪初入阳明，热而未实，急需灭火清热以救阴，故以本方治之。方中石膏、知母，寒凉性降，能清热解渴，止汗宁烦，粳米、甘草甘平，益气和中，合而收到清热益气，保胃生津之效，适用范围，亦较广泛。郑氏推广以治上消、胸疮、乳肿及三阳并病四症，以其皆由胃火旺极伤阴而治，故治之而愈。《伤寒论》三阳合病条已言及腹满身重难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿诸证象，郑氏具体指明其邪热分别入于太阳、阳明、少阳之腑，白虎汤力能清热，热一清而病立解。未提到尚有背恶寒一证，亦用白虎汤，须辨而明之。查《伤寒论》原文有“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”一条，此背微恶寒可能是体偏虚者，大汗出后的一种症象，而口渴心烦仍甚，与少阴病之背寒不同，故以白虎汤加人参助正益阴以治之。此外有白虎汤证而挟湿者，则加苍术；挟风者，则加桂枝，亦极有效验。唐步祺用本方治疗上热咳嗽、哮喘，取得满意效果。其症状为咽喉干痛，鼻孔出热气，口臭气粗，咳嗽而痰难出，色黄且稠，有时成块成坨，或带血腥臭，面赤身热，更兼烦躁不安，舌质红绛，舌苔干黄，脉洪大有力。全系热甚之象，故以白虎汤治之而愈。又曾用此方治尿崩症，亦获良效。现在白虎汤广泛应用于各种急性热病，更有用于挟热之眼疾、痢疾亦获良效，可见其应用范围之广泛。
十二、本证疑似辨
徐洄溪曰：本方身重腹满，则似风湿，宜用术附。面垢谵语，则似胃实，宜用承气。此处一惑，生死立判，如何辨别全在参观脉证，使有证据，方不误投。
十三、本条寒字当作痰字解
杨素园云：此条“寒”字，诸家所辨未能妥帖。徐亚枝谓当作“痰”字解，于义较协，王孟英谓此解可称千古只眼。夫本论无“痰”字，如湿家胃中有寒之“寒”字亦作“痰”字解。
盖“痰”本作淡。会意二火搏火成痰也。彼湿家火微湿盛，虽渴而不能饮是为湿痰。
此暍病火盛烁液，脉即滑矣，主以白虎汤，则渴欲饮水可知，是为热痰。凡痰因火动，脉至滑实，而口渴欲饮者，即可以白虎汤治之，况暍病乎？
十四、本证自汗与桂枝证自汗辨
青龙白虎，以汗之有无及恶风恶寒为辨。然以有汗而论，白虎汤治阳明有汗，桂枝汤治太阳有汗，同是有汗也，何以知为太阳之汗而用桂枝？何由知为阳明之汗而用白虎？是则又须于有汗时，专在恶寒不恶寒上辨也。
桂枝证之汗既在太阳必恶寒，以恶寒为太阳主证也。
白虎证之汗既在阳明必不恶寒，以不恶寒为阳明主证也。
明其恶寒不恶寒，各为一经之主证，岂独桂枝、白虎之各治一经者，昭然若揭，即二经之分证，不亦尽可推乎（《世补斋》）。
十五、本证与大青龙证并用石膏先后缓急辨
伤寒论石膏一味，得姜、桂、麻黄而有青龙之号，得知、草、粳米而有白虎之名。二方并用石膏，一以泄阳邪，一以顾阴液也。
病有表热，有里热，表热宜散，即已兼有里热，必用青龙散之，早用白虎即为误遏。里热宜清，即或尚有表热，必用白虎情之，仍用青龙即为误发。其间先后缓急，丝毫不容假借。要之，二方之辨，且勿在同用石膏上看，先要在一用麻黄，一不用麻黄上看。论曰：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，大青龙汤主之。盖仲景一涉无汗即用麻黄，一涉有汗即不用麻黄。是大青龙专为烦躁设，实专为不汗之烦躁设，故又曰：若脉微汗出者不可用。以是知用青龙必为无汗之病，而有汗即不可用。何也？以其方虽有石膏，而仍主麻黄故也。若白虎之不用麻黄，则其吃紧处正在有汗矣。是故青龙之治，以无汗为准，白虎之治，以有汗为准，此即先后缓急之次序不可紊也。
十六、本汤与承气汤同治阳明辨
正阳明腑病，是胃家实也，承气汤主之。仲景论之甚明。若白虎则治阳明经汗出烦渴之证，与腑病迥别，此最大关节，经文凿凿，误治必死。一为腑病，一为经病，辨别如此。
王氏注云：白虎汤治阳明经表里俱热，与调胃承气汤为对峙，调胃承气导阳明腑中热邪，白虎泄阳明经中热邪。
十七、本汤要点在里热未实表寒已解
黄坤载云：白虎证即将来之大承气证，而里热未实者也。又即从前之大青龙证，而表寒已解者也。表寒已解故不用麻桂，里热未实故不用硝黄。换言之，里热未实即不可用大承气，表寒已解即不可用大青龙。
十八、本证之汗出与茵陈蒿汤之头汗出辨
白虎证与发黄证相似，但白虎证偏身汗出为热越，而茵陈蒿汤头面汗出颈以下都无汗，此其异也。
十九、验舌参证宜本汤者
（一）干白苔，黑心舌，刮不尽者
此伤寒邪已化热，传阳明胃腑。症常发热谵语，口干渴，不恶寒，或自汗从头出至颈而止者不等，宜白虎汤，不须急服。至黑苔渐退，周身出汗透彻，烧退即愈矣。但头汗出，是热郁于内而不得越。
（二）黑苔两轮布于白苔中者
此舌乃寒邪入里化火，热逼脾胃也，实热杂症多有之，宜白虎汤去粳米、甘草加大黄治之。
（三）渴欲饮水，口干舌燥者
吴鞠通：此以渴欲饮水，为温病的据，且必于舌验之。故温病脉现浮洪，舌黄渴甚，大汗，面赤恶热者，宜辛凉重剂，主白虎汤。
（四）舌中黑，边极红而润者
张石顽云：有因中暑误人外感，而加温覆多致此证，宜白虎汤清之。嗜酒积热在胃，亦现此舌，用石膏神效。以石膏为阳明经药也。
（五）孕妇伤寒黄舌苔者
此邪已化火，已服白虎汤，若稍迟，恐即传三阴。
二十、类白虎证误用白虎必死辨
白虎证，生死在反掌之间，苟非重用石膏，必无挽回之理，然病情变幻，疑似有二：
（一）血虚象白虎证
其状肌热燥极，口渴引饮，其脉洪大，按之全无，此血虚发热之证，东垣以当归补血汤治之。
季云按：热渴引饮，同于白虎证，脉洪大，类似白虎证。惟重按全无，则独异于白虎证也。
《全生集》载：久病阴虚，发热恶寒，午后面颊颧赤，烦躁引饮，肌热燥热，至夜尤甚，脉洪大，按之无力，此皆血虚而烦躁也。用当归补血汤。
（二）气虚类白虎证
如丹溪治郑义门，秋间大热，口渴、妄言妄见，脉洪数而实。视其形肥，面赤带白，却喜露筋，脉本不实，凉药所致，与黄芪附子汤，冷饮之，三帖后困倦鼾睡，微汗而解，脉亦稍软。继以芪术汤调治而安。
季云按：丹溪所辨在形肥面带白色，故知为素禀阳虚之证，然脉洪数而实，则又类于白虎证也，辨之尤难。
以上二证，辨别最要之点在皆无汗，故知非白虎证。《伤寒论》云：发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。
徐洄溪亦云：“无汗”二字最为白虎所忌，用方者不可不知。
二十一、本汤在《金匮》上加法
（一）加桂枝，名白虎加桂枝汤
温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼痛，时呕，白虎加桂枝汤主之。
叶香岩云：幼稚之疟，气怯神昏，初病惊痫，厥逆为多。在夏秋之时，断不可认为惊痫状，必热多烦渴，邪自肺受者，桂枝白虎汤二剂必愈。盖幼稚纯阳，暑为热气也。
（二）加苍术，名白虎加苍术汤
治湿温，脉沉细者。沉细属湿，先受暑，后受湿，暑湿相搏，名湿温。其症胫冷腹满，头痛身痛，多汗，渴而谵语。
二十二、名医验案
曹颖甫医案：缪姓女，偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤，桂枝6克，芍药9克，甘草3克，生姜2片，大枣3枚。汗出，头痛瘥，寒热止。不料一日之后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤，生石膏24克，知母15克，生甘草9克，粳米一撮。服后病如故。次日又服白虎汤，孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量，为石膏60克，知母30克，生甘草15克，粳米2杯，并加鲜生地60克，花粉30克，大、小蓟各15克，丹皮15克。令以大锅煎汁，口渴即饮。共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减。翌日停服，至第三日，热又发，且剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，曰：论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重。第就白虎汤原方，加石膏至240克，余仍其旧，仍以大锅煎汁冷饮。服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。唯大便不行，用麻仁丸6克，芒硝汤送下，1剂而瘥。
岳美中医案：汪某，男，54岁。因感冒发热入院诊治，身热不退反升，2日后达38℃以上。曾屡进西药退热剂，旋退旋起，8天后仍持续发烧达38.8℃，10日后由中医治疗。诊察证候：口渴，汗出，咽微痛，脉象浮大，舌苔薄黄。此温热已入阳明经，内外虽俱大热，但尚在气分，不宜投芩连苦寒之剂，因疏白虎汤加味以治。处方：生石膏60克，知母12克，粳米12克，炙甘草9克，鲜茅根30克(后下)，鲜芦根30克，连翘12克，水煎米熟汤成，温服。下午及夜间连进两剂，热势下降到38℃。次日原方续进2剂，热即下降到37.4℃。后二日原方石膏量减至45克，日进1剂，体温复常，口不渴，舌苔退，唯汗出不止。以王孟英驾轻汤加减予之。随后进补气健脾剂，兼饮食调理，月余而愈。
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