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克罗恩病合并腹腔脓肿的规范化治疗
文献来源：中华炎性肠病杂志, 2017年7月第1卷第2期
作 者：朱维铭、李毅
作者单位：解放军南京总医院普通外科
核心观点 & 文献精粹
腹腔及盆腔脓肿是克罗恩病（CD）常见的并发症之一，主要包括：
1. 疾病活动相关的自发性腹腔脓肿，最常发生在回盲部，一般邻近病变肠管或之前的吻合口；
2. 手术相关的术后腹腔脓肿，最常发生在腹壁、腹直肌鞘、髂腰肌、臀肌、肠襻间隙和肠系膜间隙。
经皮脓肿穿刺引流（ percutaneous abscess drainage）可以在影像学技术的辅助之下，更快速和精准地完成治疗，是目前腹腔脓肿首选的微创治疗方法。
一、临床诊断
当CD患者出现腹痛、发热和腹部肿块时，应高度怀疑是否合并腹腔脓肿。应警惕老人和使用激素的患者，这类患者有时症状和体征表现不明显，容易漏诊。
当高度怀疑患者合并腹腔脓肿时，应及时行影像学检查以进一步明确诊断，包括CT、MRI 和超声。增强CT 能显著提高诊断率，并能协助判断瘘管的存在。
二、治疗
大部分腹腔脓肿患者存在穿孔，但无弥漫性腹膜炎、血液动力学稳定，适合应用抗生素和穿刺引流联合治疗。存在急性弥漫性腹膜炎的患者及穿刺引流治疗失败者，则采用手术引流。
对于克罗恩病合并腹腔脓肿，个体化治疗方案需明确以下4 个关键问题：
脓肿是否需要引流？ 如需引流，采用穿刺引流术还是手术引流？
穿刺引流术成功控制症状后，后期是否需要以及何时进行确定性肠管切除术？
采用手术引流时是否同时切除病变肠管？
是否继续使用及何时开始使用免疫抑制剂？
三、药物与抗生素应用
抗生素治疗CD腹腔脓肿效果有限。小脓肿（＜3 cm），尤其是无明显瘘管及正在应用激素及免疫抑制剂的患者，可单独使用抗生素治疗。
对于脓肿早期肠管节段性蜂窝织炎，应使用抗生素并及时进行影像学复查，治疗效果良好，降低后续手术风险。
对于腹腔脓肿患者，抽取脓液培养及药敏检测，选择敏感抗生素、提高治疗效果、降低机体耐药有重要的临床意义。
如无法行脓肿穿刺及脓液细菌培养和药物敏感试验，可经验性使用覆盖革兰阴性细菌和厌氧菌的广谱抗生素，常采用氟喹诺酮或咪唑类抗生素（甲硝唑）的组合。
四、经皮脓肿穿刺引流
穿刺引流是CD腹腔脓肿首选的治疗方式。可在超声或CT 引导下穿刺置管，脓肿位于盆腔者可于CT 引导下经肛周、臀部甚至经阴道穿刺引流。
穿刺引流治疗失败的危险因素包括：激素治疗、结肠型CD和多发性/多腔脓肿。
引流管的选择：引流管的直径要足够大，以保证黏稠的脓液能够有效引出。建议选择双套管，保证引流吸力和有效性。
有效的穿刺引流能减轻患者临床症状、控制腹腔感染、推迟甚至避免手术。将为后期确定性手术、避免大段肠管切除及免除肠造口，提供术前优化的时间。
穿刺引流成功的指征：临床症状缓解、腹腔脓肿消失和短期内不再需手术处理。如48小时内临床症状无改善、持续发热，则复查CT 以确认导管放置的位置是否恰当 。
五、手术
手术引流不是CD腹腔脓肿首选的治疗方案。
对于无法实施穿刺引流术，且抗生素治疗效果不佳的患者，可行开腹或腹腔镜下脓肿引流。
手术引流腹腔脓肿时应遵循“损伤控制”原则，同时兼顾“彻底控制感染源”的原则，可于脓肿近端，健康肠管行造口术，“断绝”脓肿来源。
对于行肠管切除的患者，不建议行一期吻合术。合并腹腔脓肿，是术后吻合口瘘的独立危险因素。
针对腹腔脓肿的手术，不可过分追求完美和期望一次手术解决所有的问题。
六、后续治疗
积极治疗原发病、控制疾病活动能有效防止脓肿复发。推荐使用巯嘌呤类药物或抗-TNF药物，作为脓肿引流术后的维持缓解及防止复发药物。
在腹腔脓肿成功引流、感染得到有效控制的情况下，使用上述药物是安全的。
总 结
准确评估患者病情、合理使用穿刺引流（与抗生素联合使用）能有效消除腹腔脓肿、控制腹腔感染。
对于穿刺引流治疗失败、多囊及多发脓腔、穿刺引流不可及的腹腔脓肿，及时进行手术引流同样重要。
手术治疗腹腔脓肿要合理掌握手术指征并明确目标，依据损伤控制原则，理性掌握手术治疗的尺度，不能过度追求一次手术解决所有的问题 。
在腹腔脓肿引流充分、腹腔感染得到有效控制的情况下，使用硫唑嘌呤及抗-TNF药物预防疾病复发和脓肿复发。
对于反复发作的腹腔脓肿、存在肠梗阻、合并窦道不愈合及持续疾病活动的患者，应积极采取确定性手术治疗。
（本文已获得《中华炎性肠病杂志》编辑部授权使用，原文版权归中华医学会所有）
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