消化道ESD神器之上：倚天剑

倚天一出，谁与争锋！

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日本专家发明的牙线牵引法

    相信很多ESD大神在实际操作中都使用过。但是，仍然存在很多缺点！

    最主要的问题是夹子容易掉，一是遇到了力大无穷或者容易走神的牵拉助手(玩笑)；二是疤痕化明显，根本无法牵拉；三是内镜在腔内对线的影响，就像拔萝卜的过程，左右晃晃，然后就可以把萝卜拔出来了。

    止血夹左右方向的固定能力很差，垂直方向的固定力大约是1斤左右，因此，旋镜和内镜头端的左右牵拉都会影响到夹子的稳定性。

    当你兴致勃勃的切除时，突然，助手一脸茫然和无助的看着你，你的心会猛的一凉，就像钓鱼拉起了空钩，不过上面会带着标本，是的，不在乎重新来过，但是，标本破坏了！！！而且，对术者信心的打击也是让人无法接受的。

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推荐一种改良的牙线牵引法

需要用到的器材包括：牙线、女孩子扎头发用的橡皮筋、

              用过的圈套器的一段塑料管。

具体步骤

    首先，把塑料管剪成5mm左右一段的。然后，裁一根约长15cm的牙线，穿过橡皮环，打结固定。然后穿过塑料管。

    在牙线固定点下方约2-3mm处固定第二根牙线，长度根据手术需要选择。然后剪断橡皮环，保留的长度约等于塑料管长度。注意第二根牙线的固定点一定要距离橡皮环末端有一定距离，最好在中间左右。因为牙线不是丝线，绑定不是特别牢，橡皮环变细的时候容易滑脱！！！

    剩下的操作就和标准牙线法一样了，把短的牙线帮在止血夹上，内镜带进去，然后固定，牵拉就ok。

    至于原理，橡皮筋可以起到缓冲作用，把过量的力和左右方向的力都缓冲为垂直方向的力。至于塑料管，可以协助牙线不滑脱。对于深部结肠病变，可以帮助橡皮筋通过内镜活检孔道，一举多得。    

   至于下消化道的牵拉神器的做法，可以是这样的。

    也可以是这样的。

    关于优势，一是帮助暴露视野，这个大家都知道。不多说了。关键的一点还是可以减少出血，因为经过拉伸以后，血管变细了，我们可以尝试电凝方法一直切割，感兴趣的同志可以看一下彭淑牗教授（大神之一）的彭氏解剖法。

    当然，也可以用电切。另外，对于大范围的瘢痕化病变，只要给他一个支点（瘢痕前面的正常黏膜一定要保留的足够多哈），就可以撬动整个地球—引自阿基米德大神。对不起，他不是做ESD的。

   对于食管，推荐这样牵引。

   对于胃，大家都清楚了，就不多啰嗦了。 对于肠道病变，推荐这样牵引。

注：本方法在广东省中西医结合消化道肿瘤早诊早治第一届学术会议上进行了公开展示，感谢张北平主任的优秀团队！