宫腔镜手术存在一些并发症——水中毒

导语

宫腔镜手术存在一些并发症，水中毒虽然发生率较低，但临床较易忽视，一旦发生,病情凶险, 如治疗不及时可导致患者死亡。

宫腔镜水中毒

宫腔镜是对子宫内疾病进行诊断和治疗的先进设备，能清晰地观察到宫腔内的各种改变，结合病理结果做出诊断并治疗。由于其具有不开腹、创伤小、出血少、痛苦小和术后恢复快等特点，已在妇科手术领域得到广泛应用。

宫腔镜设备主要包括宫腔镜及器械、照片系统、摄像及成像系统、膨宫灌流系统和动力能源系统等。

宫腔镜需要在一定压力的膨宫液介质下观察子宫腔情况。膨宫液的选择主要是低渗溶液和等渗溶液，国外最为常用的是1.5%甘氨酸，国内目前常用的液体为5%葡萄糖溶液和0.9%的氯化钠溶液。

宫腔镜手术的并发症主要指子宫穿孔、大出血、低体温、感染、肺栓塞及液体超负荷等。液体超负荷（水中毒）是指宫腔手术中膨宫液经手术创面，大量快速吸收并在体内潴留，以血液渗透压下降、稀释性低钠血症、及血容量过多为主要特征的临床综合征。

宫腔镜水中毒是我们在临床工作中处理起来较为棘手的问题，发生机制与泌尿外科的经尿道前列腺电切综合征（TURP综合征）相同。其发生率为 0.1%～0.2%，如诊治不及时可致死亡。水中毒的主要临床表现包括：

① 肺水肿: 表现为胸闷、气促、咳嗽、咯粉红泡沫痰，肺部可闻湿啰音等；

②脑水肿:表现为烦躁、恶心、头痛、视力模糊、意识障碍等；

③若有肾功能不全，则可引起少尿或无尿；

④血钠降低；

⑤血糖升高（膨宫液选用 5%葡萄糖）。

2016年宫腔镜手术液体膨宫介质管理指南给膨宫液吸收过量如下定义：对于健康育龄女性应用低渗膨宫液时液体减少>1000ml，应用等渗膨宫液液体减少>2500ml，对于特殊患者如老年人或合并心血管病或肾功能不全患者标准将下降至低渗液>750ml和等渗溶液>1500ml。

因膨宫压力和液体吸收有一定关系，指南建议膨宫压力以80～100mmHg为宜，流速200～300ml/min。膨宫液的吸收途径主要包括通过输卵管进入腹腔、通过静脉窦、子宫内膜下血管等进入血液。影响液体吸收的因素主要有宫腔内压力、平均动脉压、手术时间、子宫内膜损伤情况、膨宫液温度和麻醉方式等因素。

如何防止宫腔镜水中毒的发生？需要全面、系统的术前准备,包括：术前评估、知情同意书签署、以及患者和家属的认知，以及麻醉师对术中情况把握度。

宫腔镜手术前预处理

1） 粘膜下肌瘤电切手术前GnRH-a治疗；

2） 颈扩张前宫颈注射垂体后叶素；

宫腔镜手术中处理

1） 尽可能低的有效膨宫压力（70～100mmHg）；

2） 维持宫腔内压力低于平均动脉压；

3） 密切关注灌流液的进出量，使之达到最佳手术视野和最低液体吸收量之间的平衡；

4） 宫腔镜手术的麻醉根据指南建议尽可能采用局麻联合镇静剂而不是全麻，可以减少液体超负荷。

静脉全身麻醉因其麻醉平稳，对机体内环境扰乱轻，诱导迅速、起效快、苏醒亦快，而被广泛应用于门诊手术。在提倡舒适化医疗的今天，我们一贯坚持安全、舒适、病人至上的理念，采用全身麻醉下进行宫腔镜手术，极大的减轻了患者紧张焦虑、惧怕疼痛等不良情绪造成的严重后果。

我们应当严格预防低血压，加强心电监护，密切监测膨宫压力和液体进出量，减少子宫肌壁的破坏，控制手术时间小于1小时，控制宫内压等。一旦发生患者突然出现异常情况时可作出急性水中毒的判断，需要即刻采取抢救措施，包括立即停止宫腔操作，面罩给氧或呼气末正压通气（PEEP），保持呼吸道通畅，静脉注射利尿剂，根据血气分析纠正水电解质紊乱、酸碱平衡失调，做好保温、脑保护措施，密切监测生命体征等。

“思则有备，有备无患”宫腔镜手术水中毒的诊治关键也在于此，预防膨宫液的吸收过量,医务人员应提高认识,做好预防措施。

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