一、基本情况1、年龄：（1）≥65岁：建议行心脏彩超，如有异常，请心内科会诊；（2）≤12岁：是否患先天性疾病；近一个月内是否患上感等疾病；
2、体重/体重指数（BMI）：BMI≥28BMI大于等于40为极度肥胖，30~39.9为肥胖，25~29.9为超重。研究显示，BMI增加预示了气道问题，并且是发生心脏病、肿瘤和糖尿病等慢性疾病的众多相关因素之一。（1）是否为病理性肥胖，评估体型相关和相关畸形。（2）是否并存睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）；（3）困难气道评估：Mallampati分级进行气道检查、甲颏距离（4）评估牙齿状况是否有牙齿疾病、颈部活动度、颈周径。（5）评估心、肺、皮肤以及患者提及疾病相关的器官系统。（6）注意检查患者有无发绀或杵状指，是否应用辅助呼吸肌，有无用力呼吸。
Ⅰ、Ⅱ级插管容易，Ⅲ级插管难度明显增加，Ⅳ级插管困难
其他气道评估
头颈部活动度165-90°，颈椎结核、类风湿、颈椎脱位等，做好插管困难的准备。
甲颏距离应 ≥ 6.5cm，如 < 6cm (3 指）,插管困难。
张口度（上下门齿）应 3.5~5.5 cm，如 < 2.5cm，插管困难。
牙齿：上切牙前突。
巨舌、咽喉肿物、面颊、甲状腺。
其中，着重区分了困难插管与困难气道（通气困难），并指出包括肥胖、鼾症、下颌前突、巨舌症、颈椎骨质增生、睡眠呼吸暂停综合征等易导致困难气道的的因素，都要预先做好充分的评估和困难气道的准备。
3、禁食、水时间 食物种类最短禁食时间（h）
清饮料2
母乳4
婴儿配方奶粉6
牛奶等液体乳制品6
淀粉类固体食物6
油炸、脂肪及肉类食物可能需要更长时间，一般应≥8
注：①上述推荐建议适用于接受择期手术的健康患者（包括婴幼儿、儿童），不适用于孕妇，急诊手术患者视病情、并存疾病、禁食水情况等综合判断；②清饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶等，但不包括含酒精类饮品；③牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当。
二、有并存疾病患者的术前评估
1、高血压病：
一般推荐严重高血压患者(舒张压>115mmHg，收缩压>200mmHg)推迟行择期手术，直至血压降至180/110mmHg以下。
如果有严重的终末器官损伤，术前应尽可能将血压降至正常。详细的病史和查体对发现心脏、神经系统或肾病非常重要。有效的降压需要6~8周治疗,以减低血管压力并改变内皮细胞状况，但是过快或过低的降压会增加大脑和冠状动脉的缺血，因此延迟手术治疗高血压应权衡利弊。降压和降脂治疗预防心脏病临床试验(ALLHAT)显示,有效的治疗不仅仅是单纯降低血压。如果手术不能推迟，目标则为勿过快降低慢性高血压患者的血压。严重升高的血压需要几个星期来逐渐降低。研究表明术中高血压更为危险。血压低于180/110mmHg时，没有证据支持推迟手术，尽管术前干预是合理的。发现患有未诊断高血压的患者很重要(虽然确诊高血压需要在无压力的条件下独立测量血压3次),需将血压控制不佳的患者与疼痛、焦虑、压力引起的发作性血压升高鉴别开来。
由于围术期是改变疾病长期及短期预后的最佳时机，适当地安排未来治疗很关键。指南提示心脏选择性β受体阻滞剂可以降低心血管风险,是术前最好的治疗，尽管术前缺血评估(POISE)试验最近突然开始质疑术前短期使用该药治疗的安全性。何时开始β受体阻滞剂治疗以达到风险最小化尚未明确。虽然大部分情况下利尿剂是一线治疗药物，但由于它可能会导致血钾的改变从而需要严密监护和代替治疗，术前开始应用并不适合。钙通道阻滞剂（如氨氯地平5-10mg/d）很有效，焦虑常导致血压升高，因而抗焦虑药物可以辅助使用。血压不能降低过快。
2、缺血性心脏病
术前评估目标是：
根据危险因素确认心脏病的风险
根据症状、体征和实验室检查确认心脏病的存在及其严重程度。
决定是否需要术前干预
根据危险因素确认心脏病风险
第一步
急诊手术
进行手术，但在术前降低风险，并进行围术期检测。
第二步
不稳定型心绞痛（不稳定或严重的心绞痛，新发心肌梗死）
难以代偿的心力衰竭
严重的心律失常
严重的瓣膜病延迟手术直到病情稳定或纠正
第三步
浅表的或内镜手术
白内障或乳腺手术
日间手术
可进行手术
第四步
优良≥4MET
可进行手术
第五步
心肌缺血
既往心力衰竭史或心力衰竭代偿期
脑血管疾病
糖尿病
肾功能不全无症状
可进行手术
1-2个临床指征
血管
手术
控制心率或无创检查后手术
中度风险手术
3个以上临床指征
血管
手术
考虑检查
修正的心脏风险指数（RCRI）
高风险手术（腹腔内活腹股沟以上的血管手术）
充血性心脏病（任何一项诊断标准）
充血性心力衰竭病史
脑血管疾病史
需要胰岛素治疗的糖尿病史
肌酐＞2.0mg/ml
3、心力衰竭检查重点在于听诊第三或第四心音、心动过速、心尖搏动向侧方移位、啰音、颈静脉怒张、腹水、肝大或下肢水肿。所有心力衰竭或可疑心力衰竭的患者都应在术前做心电图、电解质、BUN和肌酐检查,可能的话测定BNP。有Ⅲ或Ⅳ级心力衰竭的患者，进行全麻或者中度至高度风险手术之前有必要进行心内科会诊。
4、心脏杂音和瓣膜病瓣膜疾病（1）心脏彩超，必要时心内科会诊；（2）有症状的严重瓣膜疾病者，建议治疗瓣膜疾病后再行非心脏手术。
ACC/AHA指南摘要——有心脏杂音的无症状患者的超声心动图检查
Ⅰ级以下有心脏杂音的无症状患者，一般需要进行超声心动图检查：
舒张期杂音
连续性杂音
收缩晚期杂音
杂音伴喷射性咖喇音
放射至颈部或背部的杂音
3级以上收缩期杂音
Ⅱa级下列心脏杂音的无症状患者，有证据支持行超声心动图检查
心脏查体时伴有其他异常体征的杂音
伴有异常心电图或胸片的杂音
Ⅲ级下列杂音的无症状患者，一般认为无需行超声心动图检查
由经验丰富的医师考虑为良性或功能性的2级及2级以下收缩中期杂音
5、室性心律失常重点在于可逆性病因，如低血钾、缺血、酸中毒、低血镁、药物毒性和内分泌失调，应进行进一步评估治疗。围术期应持续应用抗心律失常药物。
6、室上性心律失常和房颤各种程度的房室传导阻滞都会减慢心室率。 ①围术期应持续应用抗心律失常药物。 ②房颤患者行心脏彩超检查明确是否存在附壁血栓； ③有症状房颤者，静息心率控制在80bpm以下； ④有症状房颤且左室EF值保留者，心率控制可适当放宽（平静心率<110bpm）。
7、呼吸系统：
急性呼吸道感染，非急诊手术应暂缓，推迟至治愈一周后
慢性感染，术前尽可能得到控制
气道高反应，应用支气管扩张药和皮质激素
术前准备：
控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人耐受力。
8、肝功能：
重度肝功能不全危险极高，不宜任何择期手术，肝病急性期非急诊手术禁忌；对于择期，肝功（ALT、AST）在正常值2倍以上的，要保肝治疗，待肝功能下降后再行安排手术。
9、肾功能
对慢性肾功能衰竭或急性肾疾病病人，原则上应禁忌施行任何择期手术。
人工透析治疗的开展，慢性肾功能衰竭已不是择期手术的绝对禁忌症，但总体上耐受力较差。
术前应将血红细胞压积提升至30%以上为宜。
低血钠病人，血钠至少应纠正至130mmol/L以上, 但不宜超过150mmol/L。
血钾应纠正至3.5mmol/L。
10、糖尿病
空腹血糖应控制在8.3mmol/L,最高不超过11.1mmol/L, 对难以控制的高血糖, 至少应降至13.3mmol/L
尿糖( - ),尿酮体( - )
糖化血红蛋白反应近3个月血糖控制情况
11、血液系统功能
PT：反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况。超过对照值3秒以上为异常(11～13 秒)
APTT：反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况，超过对照值10秒以上为异常(32～43 秒)
12、神经系统功能
神经影像检查（CT或MRI）观察:病变的部位、对脑组织的侵犯程度、病变性质、颅压及脑顺应性的改变。
神经病理学的症状和体征：确定脑水肿的程度，颅内压的高低，颅神经损害程度，神经功能的缺失。
Glasgow昏迷评分法▼
三、术前停药
持续服用至手术当日的药物：
抗高血压药 利尿药 心脏用药（如地高辛）
精神病治疗用药（如抗抑郁药和抗焦虑药） 甲状腺用药
避孕药 滴眼液 反酸用药 麻醉性镇痛药
抗癫痫药 哮喘用药 激素（口服或吸入）
COX-2抑制剂
手术当日须停用的药物：
维生素 铁剂 外用药 口服降糖药
术前需停止使用的药物：
阿司匹林——通常继续服药，整形手术和视网膜手术前7天停药
NSAIDs——通常继续，整形手术和视网膜手术前48小时停药
胰岛素——除带胰岛素泵者，其它情况以内分泌科医生会诊意见为准。
万艾可——术前36小时停用
华法林——术前4天停用
玻立维——术前7天停用，行血管手术或白内障手术除外
中草药或其它补品——术前7天停用
MAOIs——最好术前三周停用
生物制剂
生物制剂
用药间隔
安排手术(相对于最后1剂药物)
阿达木单抗
1次/周or 1次/2周
第2或3周
依那西普
1次/周or 1次/2周
第2周
戈利木单抗
1次/4周(皮下注射)or 1次/8周(静脉注射)
第5或9周
英夫利昔单抗
每4、6、8周1次
第5、7、9周
阿巴西普
1次/周(皮下注射)or 1次/月(静脉注射)
第2或5周
赛妥珠单抗
1次/2周or 1次/4周
第3或5周
利妥昔单抗
2剂间隔2周，每4-6个月
第7个月
托珠单抗
1次/周(皮下注射)or 1次/4周(静脉注射)
第2或5周
阿那白滞素
1次/天
第2天
苏金单抗
1次/4周
第5周
优特克单抗
1次/12周
第13周
贝利木单抗
1次/4周
第5周
托法替布
1-2次/天
最后1剂后7天
胰岛素剂量调整，见下表。
胰岛素剂型
常规给药频率
术前一日
手 术 日
长效胰岛素
Qd
不变
早晨常规剂量的50-100%
中效胰岛素
Bid
不变
早晨常规剂量的50-75%
如晚间用药，给予常规剂量的75%
中效/短效混合胰岛素
Bid
不变
更换为中效胰岛素，予早晨中效成分剂量的50-75%
短效或速效胰岛素
Tid（三餐前）
不变
停用
胰岛素泵
不变
泵速调整为睡眠基础速率
常见抗凝药与区域麻醉（见下表）
药 物
用 法
阻滞前/拔管前
需停药时间
椎管内留置导管期间用药
阻滞后/拔管后
恢复用药时间
抗凝血酶药
普通肝素
预防/治疗
4h且APTT正常
谨 慎
4h
LMWH
(皮下)
预防
12h
谨 慎
4h
LMWH
(静脉)
治疗
24h
不推荐
4h
华法林
口服
4-5d且INR≤1.4
不推荐
立即恢复
抗血小板药
阿司匹林(无联合用药)
无需停药
无禁忌
无禁忌
氯吡格雷(波立维)
7d
不推荐
6h
抗纤溶药
链激酶
10d
不推荐
10d
中草药
大蒜、银杏、人参
无须停药
无禁忌
无禁忌
实验室检查与椎管内麻醉
实验室检查
正常值
低危
需进一步个体评估
避免椎管内麻醉
PT
11-14s (INR:0.8-1.2)
INR≤1.4
INR: 1.41-1.7
INR＞1.7
APTT
25-37s
正常值上限
超过正常值1-4s
超过正常值4s
PLT
(100-300)X109/L
＞80X109/L
(50-80)X109/L
≤50X109/L
冠脉血运重建后择期非心脏手术时机
CABG（冠脉搭桥） ＞ 4周
PTCA（球囊扩张成形） ＞ 2周
BMS（金属裸支架） ＞ 4周
DES（药物洗脱支架） ＞ 1年
深静脉血栓与肺栓塞
临床表现及病史
评分
既往深静脉血栓形成
1
下肢瘫痪或近期下肢石膏制动
1
卧床超过3天，或12周内接受过大手术
1
沿深静脉走形有局部压痛
1
下肢肿胀
1
双侧胫骨结节下10cm处周径之差 ＞ 3cm
1
患侧小腿指陷性水肿
1
进展期癌症
1
可作出非深静脉血栓形成的其他诊断
—2
VTE形成危险因素评估及术前处理（见下表）
危险分级
危 险 因 素
术 前 检 查
术 前 处 置
低度危险
术前卧床超过3天，或大手术后12周；瘫痪或近期下肢石膏制动；久坐不动；肥胖；妊娠/分娩；静脉曲张等。
若D-Dimer（+），行下肢静脉彩超；
若B超提示有DVT，明确其位置和状态。
低度危险无血栓者采用基础预防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活动、抬高患肢；
辅助措施包括弹力袜、足底泵等。
中度危险
年龄40-60岁；膝关节手术（2周内）；中心静脉置管；恶性肿瘤或化疗；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治疗或口服避孕药；脊髓瘫痪；妊娠/产后；DVT后；血栓形成倾向；高血压糖尿病病史多年等；
尽快行下肢静脉B超检查，若无血栓，1周后或术前1日复查；
若B超提示有DVT，明确其位置和状态。
（1）中高度危险无血栓者：
基础预防 + 药物预防，维持至术前12h，低分子肝素12500或25000 IU，Qd；
（2）中高度危险有血栓者：
尽量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或严重的髂股静脉血栓不能抗凝者，请相关科室会诊，必要时防止静脉滤网，或转血管外科治疗。
高度危险
年龄＞60岁；骨盆、髋、下肢骨折及下肢严重软组织损伤；髋、膝关节置换术（预计2周内进行）；重大腹部外科手术后（1月内）；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤；高血压III级；糖尿病酮症；严重凝血功能障碍等；
极高度危险
≥2项高度危险因素；
1项高度危险因素 + 低中度危险因素2项。
术前必须进行抗凝治疗，维持至术前12h，低分子肝素12500 IU，Bid，根据患者凝血及血栓变化情况决定抗凝持续时间；
若抗凝后出现出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血和D-Dmier，及时请相关科室会诊处理，并向患者及家属交待风险。
最后，强调了术前访视的学习和实施是要伴随一名麻醉医生一生的技能，对于麻醉新入临床的学生来说，首先要做到的就是广度上达到要求、无遗漏、掌握停手术的原则并请示上级医生、避免医患矛盾；开始学习做麻醉计划。
