作者：王超 张丽媛
所在单位：北京大学第三医院妇产科
对于手术新手，随着从助手到术者的角色转变，对患者负担的责任在增加，其关注点也会从如何完成一台手术，转变为对手术治疗的全程考虑：患者是否适合手术？哪种手术方式能够给患者带来最大获益？患者术后下一步该怎么办？患者在术中术后面临哪些风险？如何降低手术并发症发生率？如若发生手术并发症该如何处理？等等。入门篇中主要讨论了CKC的适应症、术前准备、手术经过及手术要点：
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从0起步，手把手教你宫颈冷刀锥切术，这4大要点需掌握（入门篇）
那患者术后如何随访？手术并发症该如何预防与处理呢？
图1 认识宫颈鳞状上皮、柱状上皮及鳞柱交界区
一、根据病理结果制定随访方案
文献报导锥切对CIN的治愈率约为87~98%。CIN宫颈锥切术后切缘阴性患者的复发风险明显减小，因此对于这类患者，可以常规于术后3个月复查宫颈细胞学筛查，然后每半年随访1次，无特殊可于2年后改为每年随访1次。连续10年，再回归到常规筛查过程。
切缘阳性可能是由于患者宫颈形态或病理类型特殊，亦或出于对其生育需求的考虑等原因所致。
对于鳞状上皮内病变，紧邻切缘指病变距离切缘<1mm，切缘阴性指微小浸润灶的病变距离切缘>3mm。
对于腺上皮病变，因其具有病变的跳跃性，要求病变距离切缘>7mm才安全。
当然，切缘阳性不等同于病变残留。有研究指出，锥切后切缘阳性的患者中，剩余宫颈组织的切缘也是阳性即病变残留的可能性仅仅约30％。应当根据患者切缘CIN级别、高危HPV检测、年龄、意愿、随诊条件等综合评估后作出相应处理。
● 如切缘为CIN I，可纳入常规随访，不予特殊处理。
● 若切缘为CIN II-III，建议再次宫颈锥切术，如患者要求保守处理，对于绝经前女性、无颈管切缘受累、除外浸润性病变或腺上皮异常证据后，可以选择严密随访，如3个月后复查阴道镜 宫颈活检 颈管诊刮术。
● 对于切缘为CIN III、累及腺体、累及多象限、合并高危HPV感染，绝经后女性、宫颈随访取材困难、无法重复锥切、无生育要求，或合并其它子宫切除指征的患者，排除浸润性病变证据后，可行I型子宫切除术。
● 若为原位腺癌，由于其病变的多灶性和跳跃性，建议积极治疗。
图2 不同类型转化区。
A. I型转化区，完全可见。
B.III型转化区，完全不可见。
（摘自Williams Gynecology, 3rd ed, 2016.）
二、术后出血
锥切术后出血多为宫颈创面脱痂出血，常出现在术后1-2周，并持续1-2周。这种情况通常不需处理，如若新鲜出血大于月经量，可酌情阴道填纱压迫或再次宫颈缝合止血。在入门篇中我们强调了预防术中术后出血的手术要点，除此之外还要注意：
● 应重视患者的术前评估，对于有出凝血障碍、长期使用抗凝/抗血小板药物治疗的患者，必要时应纠正或停药后择期/限期手术。
● 应结合患者月经周期，合理安排手术时机。建议于月经干净以后、黄体期前行宫颈锥切手术，这样可以区别术后阴道出血是月经血还是手术创面出血，同时能够降低宫颈创面子宫内膜异位症发生风险。
● 应结合患者病情、合理安排手术医师，时刻遵循患者获益优先原则。对于阴道狭窄及宫颈萎缩、尤其未经阴道试产或生产的绝经后患者，亦或二次锥切或早期宫颈癌治疗等困难锥切，应安排相应年资医师完成手术，初学者不可贸然施术。
● 应准确把握手术切除范围。传统手术学要求锥切高度达2.0-2.5cm，目前认为宫颈锥切术以完整切除转化区及鳞柱交接部以上的部分宫颈管为宜。建议对于I型转化区锥高0.7-1.0cm，II型转化区锥高1.0-1.5cm，III型转化区锥高1.5-2.5cm。
图3 不同转化区类型对应的锥切形态
三、宫颈机能不全
宫颈机能不全是指多次孕中期自然流产或早产、孕期无痛性宫颈扩张及羊膜囊突出、超声提示宫颈管缩短、宫颈内口呈漏斗状扩张、非麻醉下8号扩宫棒无阻力通过等。锥切术后由于宫颈长度缩短、宫颈间质减少，容易发生宫颈机能不全及宫颈粘液栓形成不良，导致早产、流产等不良妊娠结局。
研究发现，宫颈切除深度>10mm时，将增加早产的风险；宫颈切除深度>12mm时，早产风险增加3倍；宫颈切除深度10-14mm时，早产绝对风险为8%；宫颈切除深度>20mm时，早产风险将上升至18%。因此对于有生育需求的患者，应严格掌控手术范围。不建议通过诊断性测试来评估宫颈机能。对于有3次或以上孕中期流产或早产史的患者，可以择期行宫颈环扎术。
四、宫颈粘连/狭窄
文献报道发生率为4%-16.8%。缝合时可于宫颈管内置入6号扩宫棒、避免缝合宫颈管、缝合后颈管内留置碘仿纱条1周、积极预防术后感染等有助于降低宫颈粘连发生率。如术后发生经期延长、月经淋漓、闭经、周期性下腹痛等不适时，应警惕宫颈狭窄/粘连可能，必要时予手术治疗。
图4 宫颈缝合要点。
A.正确，贯穿创面全层，彻底止血。
B.错误，缝合阴道穹隆，增加邻近脏器损伤风险。
C.错误，未贯穿创面全层，止血不彻底。
D.错误，缝合宫颈管，增加宫颈狭窄/粘连风险。
五、膀胱、直肠损伤
邻近脏器损伤是妇科阴式手术可能会发生的并发症，但对于CKC却着实罕见。尽管如此，由于解剖位置毗邻，难免令初学者担心。锥切时由于切除方向远离膀胱/直肠，相对不容易发生损伤，反而在宫颈缝合时由于阴道狭窄，不熟练者若进出针位点把握不当，有可能穿破膀胱/直肠或发生术后晚期瘘道形成。
膀胱损伤的表现为：
1、术中膀胱破损，可见膀胱黏膜；
2、术野有淡红色血水样或清亮液体不断溢出，导尿管引出血性尿液；
3、术后阴道分泌物水样、量多，导尿管无尿或尿少。
诊断膀胱损伤可于膀胱注入0.5％美蓝溶液，阴道内有美蓝溢出即可确诊。术中一旦发现膀胱破损，应立即修补，分粘膜层和肌肉层依次间断缝合，术后留置导尿管一周，持续开放，保持膀胱低张状态。若术后发现，则可转至泌尿外科，待手术3个月后再行修补。
直肠损伤多为直肠阴道瘘，表现为阴道排便/排气，查体可见瘘口。对于小瘘口可以保守观察6-12周，期间加强局部护理、无渣饮食、予抗生素预防感染等，以期自然愈合。保守治疗无效者，3个月后行手术治疗。
六、盆腔感染
由于锥切术后阴道出血时间往往相对较长，感染风险较大，术前醋酸氯己定阴道冲洗、严格消毒及无菌操作、术前术后预防性应用抗生素等措施有助于降低感染风险。如果出现发热，下腹痛，阴道排液增多、浑浊、脓性、有臭味时，应及时就诊处理。
时常想起解放军总医院宋磊主任的一段话：“手术是用损伤治病，并发症的产生与手术直接相关；只有严格遵循手术原则，术中仔细操作，正确分离解剖层次，及时发现损伤并修补，时刻贯彻微创观念，力争用最小的创伤换取最好的医疗效果。”
与诸君共勉。
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