主任查房手记｜阿莫西林相关性出血性结肠炎

每个临床医师的成长历程中，都忘不了一次次三级医师查房给自己带来的启发和收获！

北京大学人民医院急诊科的周三查房会议在科主任朱继红教授主持下，已延续了22年，由此拓展的每季度“兄弟医院疑难病例讨论会”也坚持了11年。非常难得的是，目前周三查房会议病例讨论和兄弟医院病例讨论都向全国同道开放，可线上参与（文末扫描直达），可回放复习。来自大型三甲医院的疑难病例讨论，是年轻医师非常难得的学习机会。经朱继红教授授权，品质医疗公众号将对查房病例编辑后在“主任查房手记”推送，让更多的临床医师从中获益。

本周三查房预告

一

病例特点

• 患者男，26 岁，主因腹泻、腹痛伴便鲜血2天入院。

• 现病史：患者1周前因附睾炎口服阿莫西林，2天前出现稀水样腹泻，每日2～10次不等；伴脐周腹痛，呈绞痛，排便后腹痛可稍缓解。1天前出现便鲜血2次，不伴呕血、黑便表现，为进一步诊治入院。病程中，患者无反酸、胃灼热，无发热、寒战，无黄疸，无乏力、盗汗，无皮疹、反复口腔溃疡、关节痛、结膜炎等表现。发病以来体重无显著改变。小便正常。

• 既往史：无吸烟史、饮酒史，无过敏史。2周前诊断为附睾炎，先口服莫西沙星1周，随后口服阿莫西林治疗。家族史无特殊。

• 入院查体：体温36.8℃，脉搏80 次/分，呼吸18 次/分，血压115/70mmHg。休克指数：0.69，全身皮肤无淤点、淤斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音、心包摩擦音。腹软，右下腹有轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾不大，叩诊呈鼓音，肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。

• 辅助检查：血常规：WBC 13.82×10^9 / L，NE 78.8%，HGB 159 g/L，PLT 228×10^9/L；血生化 ：ALT 10U/L，AST 15 U/L，GGT 11 U/L，ALP 77 U/L，LDH 91 U/L，Urea 3.4 mmol/L，Cr 90 μmol/L，TP 70.5 g/L，Alb47.7 g/L，UA478 μmol/L，TBiL8.0 μmol/L，DBiL3.0 μmol/L，Na^ +141.1 mmol/ L，K ^ +3.73 mmol/L，Cl ^ - 101.7mmol/L，Ca2.14 mmol/L。凝血功能未见异常，淀粉酶56 U/L。CRP<0.5 mg/L。便隐血试验（+）。尿常规未见异常。免疫功能：抗链球菌溶血素O 219 U/ml，补体C4 0.52 g/L。

• 生殖系统彩超示：左侧附睾体部形态饱满，呈网格样改变。腹部彩超示：右下腹未见明显肿大阑尾，腹部肠管胀气。腹盆腔CT示：横结肠肠壁水肿增厚，管腔狭窄，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊。结论：横结肠炎性改变并周围渗出，肝小囊肿，胆囊淤胆，双肾多发小结石，右肾囊肿，盆腔极少量积液。

• 入院诊断：消化道出血；出血性结肠炎（阿莫西林相关可能）；附睾炎。

• 治疗与转归：停用阿莫西林；肠道休息，营养支持；PPI 抑酸护胃；依替米星抗感染。经上述治疗，病情好转后出院。

二

知识点复习

1.概述

抗生素相关性腹泻分为非感染性和感染性两类。感染性主要是肠黏膜损伤和菌群失调；非感染性主要是难辨梭菌（CDI）引发的伪膜性肠炎，特殊类型可有产酸克雷伯菌引起的抗生素相关性结肠炎。

2.临床特征 

本病影像学改变为横结肠或全结肠的肠壁增厚水肿，伴有结肠周围浸润。

3.鉴别诊断

诊断的关键点——临床在处理便血患者时，务必追问患者用药（抗生素）史。抗生素相关性出血性结肠炎注意与缺血性结肠炎、溃疡性结肠炎鉴别，鉴别要点见下表：

抗生素相关出血性性结肠炎与溃疡性结肠炎内镜下鉴别要点见下图： 

4.治疗原则

抗生素相关性出血性结肠炎有自限性，首要原则是停药，辅助支持治疗。病情严重者可静脉给予短程糖皮质激素。停药3-5天后肠镜检查多可恢复正常。本例确诊后即停用抗生素，肠道休息，营养支持，PPI，依米替星抗感染。

三

主任点评

关于本例有三点提示：①虽然最早是在使用阿莫西林的病人中发现了这种情况，但并不局限于此药。②临床上意识到抗生素相关性出血性胃肠炎，停药就好，但如果临床医师不认识，则会延误甚至加重病情。③对确实需要使用抗生素的，避开阿莫西林。

品质医疗公众号“主任查房手记”每周推出，北大人民医院急诊科的周三疑难病例查房会议每周三上午10点在腾讯会议开放，欢迎对破解疑难杂症有兴趣的医务人员线上参与，历史查房记录可线上回放。

资料来源：北大人民医院急诊科