抚顺市中心医院
病例一 各位老师和专家都讨论的非常激烈，首先这个孤立性的实性病变。这个病变首先我们要进行定位，刚才也有两种意见，一种是肺外的，一种是肺内的。还是倾向这个是一个肺内的病变。肺内的病变它的依据主要是一个，刚才大家也都提到这个膈肌之间有一个明显的边界，比较清楚，有一个脂肪间隙，它这个脂肪间隙还是相对比较完整的。那这个是疑点，当然那个钝角和锐角的话，这个可能就不是很准。第二点就是它的边缘其实还是一个有点突凹不平。并不是说很光整，那我们看各个序列上面它这个边有些边缘，还有一些很小尖角一样的，或者是有些轻微的一些浅的分叶，这个形态它的边缘其实并不是很规整，就是有些锯齿或者一些小的浅的凹陷，这几个点，我觉得还是诊断肺内的病变，这个可能性会更多一点。那么是一个实性肿块磨玻璃的话，我们没有看到明显的一个磨玻璃，尽管他这个美中不足的是没有肺窗，没有薄层，如果是有薄层，我们看看它到底是有没有这个磨玻璃，其实它这个边缘轮廓还是比较锐利的，没有看到明显的稍低的密度影。这是一个孤立肺内的一个病变，实性密度。第二个就是血供，就是说肿块的血供是非常丰富的，那么它增强前后的CT值，最大的已经超过60以上。但仔细观察这个病变里面，其实它的成分是有些小点状的，更加明显的一些强化。那么这些点状的强化的地方，有些地方强化程度和周围血管类似，就是它在延迟期周围的肺的动静脉，有些密度相对偏低的地方，其实也不是水样的密度，就是稍微低一点，边界也并不是很清楚，提示了这个肿块里面的成分是多样性的，但是没有看到钙化。因为它是有特别高强化的地方，有中等强化的地方，还有强化比较弱的。刚才看到一个强化比较弱的地方，那至少有两到三个成分，根据这些特点我们来排一下，到底是肿瘤性病变还是非肿瘤性病变，首先是要排除非肿瘤性的病变，那么非肿瘤性的病变，刚才大家也提到了隐球菌、结核球，炎性假瘤，这些相对来说一些炎性肉芽肿，这些病变首先就是结核，大家都觉得不像，因为这个强化也是比较明显，但好发的位置不在那里，也没有看到周围卫星灶，这些都不是很像结核，大家意见还是比较一致的。第二个就是隐球菌，相对来说它的强化除了隐球菌，有时候可以有空泡，但是强化相对没有这么多成分，除了有空泡以外，强化还是相对比较均匀，这个我觉得隐球菌还有一个就是强化的成份是超过60以上相对也是少一点。第三个，就是刚才提到的炎性假瘤，也就是IMT。还有的说，它的这个病灶靠近膈肌，但是也没有看到膈肌的这个胸膜明显增厚，这些征像其实是没有看到，也更没看到像积液一样的，所以说我觉得是炎症性的，像真菌这些肯定也不考虑了，还有非肿瘤性的病变不是太像，那么肿瘤性的病变的话，根据它这个特点也不像，常见最多见的肺癌也是不像的，大家也都同意这个意见，没有看到明显的深分叶、毛刺、血管集束征，空泡征这些都没有看到。这个强化的程度相对来说也比较明显。那么根据它强化的程度，就是刚才大家提到是P S P。肺泡细胞瘤到底像不像？硬化性的肺泡细胞瘤的话，那么它的成分分为四个区，就是相对来说比较复杂的。那么有血管瘤样区，乳头区、实变区、硬化区。如果是血管瘤样区的话，那么它的强化血管与邻近血管的程度强化是一致的，像这一块儿强化就特别明显。刚才有些结节状的强化，特别明显的和周围的血管，这个小点也非常的明显。有非常明显的地方，是不是血管瘤区？还有强化不明显的，那么像硬化区，它是不是有一些纤维、胶原的成分？还有实变区，乳头状区的强化程度相对会稍微强一点，但是也会比这个血管瘤区稍微要弱一点。这个患者他还是有点轻分叶，所以我觉得这个硬化性肺泡细胞瘤是要考虑的。第二个，像这个血供比较明显的刚才大家也提到了，就是像个类癌。一般的类癌的话长得这么小；才一点多个厘米，相对来说它的这个密度是比较均匀的，成分相对是比较单一的，形态也是比较规则的。这个年龄类癌是可以发生的，那边缘可能是更加的规则，密度更加的均匀一点，那么强化的程度相对还是比较均匀，而这个患者的这个强化的C T值差别挺大的，就是说不同区域的，强化CT值差别很大，刚才也测量了。还有就是其他的像刚才也提到C D，I M T，那么因为不诊断它是来源胸膜，所以说胸膜的这个SFT就不是很像了，相对来说也是比较大，那么这个患者其实仔细观察里面还是有些小的点状的相对比较低密度，估计会不会是硬化区，其他的像那个错构瘤，这些大家都知道没有脂肪，没有钙化这个也不像。那么恶性肿瘤的话，刚才最多见的类癌，还有刚才也提到粘液表皮样癌，强化程度相对也是非常明显。周围性的相对比较多，但是它就是说相对发病年龄年轻一点。第二个，就是它的相对的密度好像没有这么多的成分，相对还是除了长得比较大可以出现坏死液化，可以钙化以外，那么相对还是比较均匀的。刚才也有人提到淋巴上皮瘤样癌或者是粘液腺癌，这种粘液腺癌很少见强化这么厉害的，相对来说强化就是个轻中度的，延迟强化。淋巴上皮瘤样癌的话就是可以长成这样，但是是强化也是也没有超过60以上相对也比较少，E B病毒的话就是经常会出现阳性。如果是测一个血的E B病毒的话，那么这个也有助于诊断。其他的就是还有刚才提到有许多其他的大细胞肺癌或者平化肌瘤，我是觉得这些强化的程度都没这么明显。转移瘤因为他这个孤立的，这个我觉得相对来说更光、更圆一点，如果他没有这些方面的病史的话，像它这种成分不是很多，转移的话这个可能性也是比较小的，所以基本上我觉得也不像。最后我觉得是良性的肿瘤性病变的可能性大。这个硬化性肺泡细胞瘤我是排在第一的，那么其他少见的有没有我觉得也不能完全除外，那对于这个患者的话，可能最后还是要做病理。
因为这个相对于这个硬化性肺泡细胞瘤，现在发病率在肺部的发病率，现在是明显提高，那么可能和这个CT的这个体检。筛查也许有关系的，他现在发病率仅次于这个错构瘤。所以说现在硬化性肺泡细胞瘤，它并不是一个少见病了，就是有的时候可能是偶然是体检或者是其他的疾病的时候就会发现。像刚才这种表现的相对来说还是比较典型的，那么这个患者的话就是等于说他那个贴边征，空气新月征，它就没有出现这些，还有相对更加典型的一些征象，还有些这个硬化性肺泡细胞瘤还会出现一些磨玻璃，因为它会出血。那么周围还出会出现一些晕征，这些征象如果是出现了内部的密度不高，是出现了像这个强化和周围的血管一致的。这时候我们要想到这种可能。好的，谢谢！以上病例一点评。
病例二 刚才大家讨论都非常的激烈！首先是前面是炎症为主，后面大家觉得这个肿瘤也不能除外。那么征象的话，我觉得大家都已经描述了，我就不想再赘述了。首先就是这个右上肺前段的这个以实性病灶为主，是个团片状的病灶，边缘还是有些磨玻璃。那么它这个病灶的一个特点，就是周围的磨玻璃，它长度还是比较散，比较长。第二个特点就是说，其实他的血供是不丰富的。刚才大家也都看到血供不丰富，可能是轻中度强化。第三个特点里面是有空洞，空洞里面是有液平面。这个大家也是看到了里面是有液平面。液平面的旁边可以看到它的坏死可以看到，拿矢状位看一下吧，上面看的相对比较清楚，有些坏死就是个液化坏死，密度非常的低。那么第四个里面其实还可以看到一些血管，刚才有一个横断面看的血管相对可以看得比较清楚一点。刚才有一位老师也讲了支气管充气征，相对来说这个支气管是没有截断，腔内没有说有凸凹不平增厚，这些都没有看到，就支气管充气征，那么根据这个特点，刚才大家也谈到一个是肿瘤还是非肿瘤性的病变。那么非肿瘤性的病变的话比较多的，就是黏膜相关性的淋巴瘤，那么黏膜相关性的淋巴瘤，大家也知道就是它沿支气管血管束生长。结节肿块可以是这样子实变，血供相对来说是比较少，也可以周围出现一些磨玻璃。但是那个黏膜相关淋巴瘤它里面其实也可以出现一些假的假心空洞，空泡。但很少像这样出现这种坏死、液化。出现这个坏死、液化的，这种征象相对来说还是比较少。这个患者的病史相对来说也有发热，刚才也提到白细胞高，这些。并且他的体温是多少？就是说黏膜相关性的淋巴瘤，根据他这个出现这个液化空洞的，这个特点还有就是，我觉得好像不是特别支持，首先可能不会把它放在前面。那么第二个就刚才提到粘液腺癌，也就说像这个炎性的肺癌。它也可以出现这种实变，磨玻璃，这种强化不是很明显，有血管造影征这些。但是他那个还是相对来说有些叶间裂的膨隆，有些占，我也很少见过这种有这个空洞，还是相对比较难解释，里面还是有水。一般的这种肺癌，其他的肺癌是不太像的。所以我觉得看的这些征象，像这个肿瘤性的病变，我还是相对来说排在后面。不是特别的像就是依据并不是很足。第二个呢，现在就讲到感染性病变。感染性病变，刚才也提到结核，这些特殊的真菌，结核的话，有个空洞，也没有看到支气管播散的病灶，这些也没有看到钙化，卫星灶这些，不是特别典型。所以说结核征象不是很足，它的淋巴结也没有看到环形强化，是一个轻度的均匀的强化，也比较散，那么下面就是像真菌，真菌就是它也可以长成像这样，但是液平面，像这个菌丝空洞这么清楚的相对也是比较少，所以我觉得可能是不是一般的，刚才讲的像细菌性的感染呢？什么放线，奴卡这些，这些菌的感染的可能性，会是不是会更多一点？他的感染经过治疗以后，刚才也提到这个支原体是一个阳性的。所以我觉得这个支原体合并是不是就是说混合性的感染的可能性更多一点？就是除了这个。像有没有放线或者是奴卡，这些细菌的感染呢？还有就是说有没有合并这个支原体。它如果是阳性的话，应该是也是有合并的。那么还有第三种可能就是有没有他既有感染又有肿瘤的可能。但是我就是说根据他这个征象，仔细观察了一下他这一大块儿的话。也没有看到有明显的一个侵犯其他周围的组织。所以我觉得这个肿瘤的这个可能征象并不是特别多。所以还是倾向是不是还是一个感染性疾病，但是具体是哪个病原菌？这个还是有一定的难度。那是不是还是合并有这个脓腔的形成，就是脓肿的形成？因为他这个临床还是有黄痰。好，谢谢大家，就肿瘤性的病变，还有就是真菌性的病变，特殊感染的话，我觉得还不是特别像。以上病例二分析
机化性肺炎的话，就是他有这个隐源性的机化性肺炎，那么还有各种感染所造成的，最后这个已形成的机化性肺炎，像这个是不是一个没有原因的是一个隐源性的机化性肺炎，其实和感染性病变，这个鉴别起来确实难度还是比较大的。它也可以表现像这种的，他是不是做穿刺还是做了手术？那里面有没有脓腔，有没有合并脓肿的形成，因为机化性肺炎，有时候也可以合并脓肿，那像他这种原因是不清楚的，但是他可以具有游走性。这是它一个非常重要的特点，然后就是沿着支气管血管束分布，那么它长的话，就是相对来说这个矢状位是比较好看，就是它的长径是明显的长于这个短径，机化性肺炎，它其实可以合并有炎症，如果是合并这个细菌，或者其他的一些特殊菌的感染。那根据他这个征象，它和这个感染性病变有的时候就刚才除了一个游走性，然后还有一个就是容易多变，这是它的一个特点。那么如果是首次发现的话，诊断起来还是有点困难，就是和感染性病变，像这个患者的话，就还是比较困难的，我们常见机化性肺炎很少见到这种空洞的，或是液化形成液平的，当然可能在这个基础上可以合并。以上病例二点评。
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