今天推送的病例由丁香园论坛战友 lexiaoai 整理在骨科讨论版,如果是你,会怎么诊断治疗呢?
女,24岁,左髋疼痛不适 2 年,昨日入院,出现高烧,血常规 WBC 达 3000,血沉快,否认外伤,片子如下:
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来看看站友们的精彩论述:
考虑髋关节结核可能
平片:双肺纹理增多,双下肺野见多数结节影,双肺门见钙化灶,提示感染。左髋关节骨质疏松,关节间隙明显狭窄,左侧股骨头及髋臼内侧可见骨质破坏,邻近软组织肿胀。
鉴别诊断:
股骨头缺血坏死:股骨头密度增高,变形,多无关节间隙狭窄。
化脓性关节炎:病史短,骨质破坏,骨质增生早。
类风关:小关节多见,双侧对称,类风湿因子升高。
胸片示双下肺野可见密度增高影(白箭),考虑肺炎。WBC 不高,是否为病毒性感染。经验谈,当下肺有渗出性改变时,肺野密度增高;邻近心缘处肺泡因为心脏搏动的缘故,渗出物被唧筒作用挤出,形成密度较邻近肺组织略低窄条带状影。
左髋关节片显示:股骨头明显塌陷、变形,密度轻度增高,外缘可见骨赘形成(黄箭,说明病程较长;更支持退行性改变/骨性关节炎)。
髋关节间隙变窄,但可见骨性关节面尚光整,髋臼顶部骨质内示有类圆形低密度影(白箭,这两点更支持退行性改变/骨性关节炎)。申通线分离(白线示正常申通线的位置,提示存在髋关节半脱位),关节旁脂肪间隙清晰。
首先考虑股骨头缺血坏死并退行性骨关节病、邻关节囊肿及髋关节半脱位,合并髋关节感染性病变。建议做 MRI 检查,进一步观察关节内、邻近软组织。
发热如果由肺炎引起,应该较好鉴别,髋痛有加重吗?
X 线片最明显的改变为关节间隙近似消失,什么病会在 2 年这么短的时间内进展到现在的程度?化脓性关节炎、快速破坏性关节病。
化脓性关节炎首先有明确的感染发热住院治疗病史,其次股骨头不会高度变低,所以基本可以排除。
符合快速破坏性关节病吗?看图吧。
此病关节置换手术时可见股骨头软骨面与骨质分离,参考我们的一个病例:
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临床上曾遇到一例类似病患:老年男性,股骨多段开放性骨折,内固定逐次完成后,患者因语言沟通困难,仅表现出髋关节活动疼痛的表情,拒绝髋关节被动功能训练等活动。
术后 20 余天内迅速发展成股骨头破坏,与该病例影像学诸多相似之处。后查血培养存在,持续无症状的「金葡菌」性菌血症。
数月后行人工髋关节置换,骨折区域未见感染,顺利愈合。
快速破坏性关节病与外伤无关,病史都是按月到年算,从发病到关节置换基本都半年以上。
术后 20 天股骨头破坏,基本考虑细菌感染所致骨髓炎。关节置换时应做术中冰冻、术后组织细菌培养及大病理。
本病例诊断结果:髋关节结核。以上鉴别诊断你都注意到了吗?欢迎在评论区留言~
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