【引用本文】李相成，江王杰. 医源性胆管损伤分型及其意义[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(9):985-988.
医源性胆管损伤分型及其意义
李相成，江王杰
中国实用外科杂志,2018,38(9):985-988
腹腔镜手术的快速发展为病人减轻了痛苦，同时也增加了医源性胆管损伤的发生率。胆管损伤是普外科较为严重的术后并发症之一，一旦发生，其不良后果直接影响到病人的生活质量。明确胆管损伤的类型和原因，并做到精准分型，是预防以及正确处理胆管损伤、改善病人预后的关键所在。
医源性胆管损伤（ iatrogenic bile duct injuries，IBDI）是指在上腹部手术（如胆囊切除术、胆总管探查术、胃大部切除术等）过程中造成的胆管损伤，是普外科手术严重并发症之一［1］。近年来，随着腹腔镜技术在普通外科中的快速发展及应用，医源性胆管损伤的发生呈逐年增高的趋势。最新研究表明：医源性胆管损伤发生率为0.06%~1.09％［2-5］，但由于腹腔镜技术的引入，腔镜下胆囊切除所致的胆管损伤的发生率较之前增加了至少1倍［6］。胆管损伤所导致的诸多严重后果如胆漏、胆管狭窄甚至胆汁淤积性肝硬化、反复发作的胆管炎等，给病人的精神和身体带来了严重的创伤及痛苦［7］。胆管损伤病人的预后主要取决于胆管损伤的类型、程度、是否合并血管损伤、损伤胆管处理的时机以及实施重建手术的外科医生的经验等。据统计，在专业诊疗中心，胆管损伤修复的成功率达90％，而在非专业中心仅有17％［8］。因此，笔者认为，明确胆管损伤的类型和原因，并做到精准分型，是预防以及正确处理胆管损伤、提高病人预后的关键所在。
胆管损伤的原因较为复杂，依笔者经验，主要分为外伤性和医源性胆管损伤。胆道系统的外伤性（包括开放性或闭合性）损伤较为罕见，仅占所有外伤中的0.1%［9］。因而，医源性的损伤是胆管损伤的主要原因。医源性胆管损伤的危险因素也相对繁杂，笔者认为，应该从两个角度进行分析。术者角度：手术者临床经验不足所致的胆管损伤较为常见，腹腔镜下胆囊切除是手术者引起医源性胆管损伤的主要来源，大多数胆管损伤发生在外科医生刚开展腹腔镜手术时，且前50例发生胆管损伤的发生率高达20%。但也有研究表明：腹腔镜下胆囊切除所致胆管损伤发生于该术式的开展＞200例的手术者［10］，这也反映了腹腔镜手术熟练的医生轻视了该术式可能导致的不良后果，从而引起胆管损伤的发生。此外，术中出血、术野模糊、术者对解剖结构判断不清、胆管区域解剖的错误认识、不能识别胆道系统的变异，术中对胆道造影（IOC）的错误判断、手术过程中暴力操作，手术器械的使用不当等均可导致手术意外而造成胆管的损伤［11］。（2）病人角度：解剖变异是一方面因素。18%～39%病例会出现解剖变异，其中，3%～6%的病例出现容易诱发胆管损伤的危险变异。这里的解剖变异是指胆管异常和动脉异常。胆囊管变异是较为常见的胆道异常类型［12］，包括走向变异、汇入位置变异等。对于经验不够丰富的外科医师而言，胆管的变异难以正确识别，往往直接引起胆管的损伤。动脉变异常见于肝右动脉或副肝右动脉与胆囊管平行，这种情况下，变异血管易被误伤出血，进而手术野模糊，最终造成胆管损伤。在急诊手术情况下，这些相对少见的解剖变异更易引发胆管损伤。病人的疾病状态是另一方面因素。如急性或慢性胆囊炎、化脓性坏疽性胆囊炎、长期反复发作胆囊纤维化、瓷样胆囊、Mirizzi综合征、病人过度肥胖、既往手术史的病例等，常因胆囊周围炎性水肿、腹腔粘连、胆囊三角难以解剖清楚而损伤胆管［7］；胃肠道等腹部恶性肿瘤导致局部粘连、牵拉，胆管和（或）血管的正常解剖被迫发生改变，术中若强行分离、切除或操作不当，也会损伤胆管［11］。医源性胆管损伤的类型主要有灼伤、撕裂、牵拉或因胆囊管和胆总管混淆而错误的结扎、分离等。
明确原因能够帮助医生做出相应的预防措施，降低胆管损伤的发生率。如何才能避免腹腔镜胆囊切除引起的胆管损伤?笔者认为，术中须强调以下安全防范措施：（1）常规行术中胆管造影，如果由于炎症或异常解剖导致关键视野不能获取，行术中胆管造影优于直接分离胆囊管，且常规行术中胆管造影可将胆管损伤发生率从0.58%降至0.39%。但是否常规行术中胆道造影仍有争议。术中胆管造影不能辨别所有的变异胆管，不能辨别肝动脉解剖，也不能预防胆管损伤，但可以减轻胆管损伤严重程度。正确采用并解读术中胆管造影可以预防胆总管完全横断，减少住院费用及住院周期。（2）关键视野技术（critical view technique）可将Calot三角除胆囊管和胆囊动脉外的组织解剖分离，肝床基底暴露，当这个视野获取时，进入胆囊的两条管道只能是胆囊管和胆囊动脉，不需要解剖胆总管。（3）Rouviere沟的识别。（4）Infundibular技术。另外，术前磁共振胰胆管造影（MRCP）、多排螺旋CT(MDCT)、CT动脉血管成像（CTA）、CT静脉血管成像（CTV）识别胆管血管解剖变异，术中吲哚菁绿荧光染色、超声检查等措施都能降低胆管损伤的发生率。
在未能有效预防而发生胆管损伤的情况下，做出具体分型就很有必要。刘允怡曾提出：一个好的损伤分型，不但可以将不同程度的胆管损伤加以区分，还可以对不同损伤的类型进行个体化治疗，并能比较不同的处理疗效［13］，最终为改善病人的预后做到效果最大化。为了明确胆管损伤类型、提高治疗效果，很多外科专家根据不同的指南以及自己的见解，提出了不同的标准。目前，已经有10余种胆管损伤的分型［14］。但国际上最常用的胆管损伤分型主要有Bismuth分型、Strasberg分型、Steward-Way分型［9，13，15］。
Bismuth分型是临床上较为常用的，该分型是Bismuth于20世纪80年代提出，主要针对术后狭窄和分层治疗，其重点放在损伤部位近端正常胆管的长度。2001年，Bismuth等［15］又做出相应的补充，即：Ⅰ型指左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥ 2 cm；Ⅱ型是左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2 cm；Ⅲ型指肝门部胆管已经出现狭窄，但左右肝管汇合部完整，左右肝管系统仍然相通；Ⅳ型是左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统不相通；Ⅴ型指的是Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型合并副右肝管狭窄。尽管Bismuth分型经典，但该分型的提出是在腔镜胆囊切除广泛应用之前，它主要针对损伤引起的胆管狭窄，而没有考虑到常见腹腔镜损伤胆管而引起诸如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏等并发症，有其局限性。
针对Bismuth分型的不足，Strasberg做了进一步的完善，他充分结合腹腔镜胆囊手术胆管损伤的特点和Bismuth分型的缺陷，提出了自己的观点，所以又叫Strasberg-Bismuth分型，即：A型损伤主要是源自胆囊床内的小胆管或胆囊管的胆漏，但这些管道和胆总管仍然存在连续性；B型损伤是副右肝管损伤，两断端结扎而不伴胆漏；当该胆管没有结扎而被横断时，损伤则为C型，该型损伤常因肝脏侧断端未结扎而伴胆汁漏；D型为肝外胆管外侧壁的损伤，有胆汁漏；E型则为胆道狭窄，即E1～E5型分别对应Bismuth 分型的I～V型［16］。该分型相对完善，根据我国《胆管损伤的诊断和治疗指南（2013版）》，Strasberg分型可作为腹腔镜胆囊切除术所致胆管损伤评估的主要参考系统［14］。
虽然Bismuth和Strasberg分类是临床常用的分型系统，但是其并没有包含关键的临床信息，例如病人的状况，血管损伤情况，损伤的识别时机以及感染存在与否等，这些临床信息直接影响处理策略和损伤的结局［17］。
Stewart-Way分类［18］则囊括了损伤机制和解剖，据此分为4类。Ⅰ类指胆管不完全离断，连续性存在，发生率为7%，损伤主要机制是未能将胆囊管与胆总管进行区分而引起胆总管的误伤；Ⅱ类是肝总管外侧损伤导致狭窄或胆漏，是热损伤和手术钳夹管道的结果，常因解剖胆囊三角过程中为控制出血或游离位置过深时损伤肝总管，发生率为2%，由T管引起的相关损伤也囊括其中。Ⅲ类最常见，指肝总管被误认为胆囊管后离断而遭遇横断性损伤，可分为Ⅲa（肝总管残端有剩余）、Ⅲb（损伤在汇合部）、Ⅲc（汇合部缺失）和Ⅲd（损伤位于汇合部以上二级肝管），该类损伤常见于开腹胆囊切除时。Ⅳ类指右肝管或其主要分支损伤，多伴肝右动脉损伤，常因术中将右肝管误认为胆囊管、肝右动脉误认为胆囊动脉所致。该分类的不足是未曾考虑到由于烧灼或缺血性损伤引起的胆漏（来自胆囊管或肝床）情况，也没有描述晚期并发症，例如狭窄等。
阿姆斯特丹医学中心也提出了相应的分类标准［19］：A型为胆漏来自胆囊管或肝基底部周围；B型为主胆管出现胆漏伴或不伴胆道狭窄；C型为胆管狭窄无胆漏；D型为胆管完全横断，伴或不伴部分胆道树的切口。该分型过于简单。他们认为：A、B型损伤可通过内镜逆行胆管造影支架置入而修复，而大部分C、D型损伤需要手术的干预。
Csendes提出了自己的分型标准［20］：Ⅰ型为解剖Calot三角时解剖器械造成的肝管或右肝管分支微小撕裂伤；Ⅱ型系由于过度牵拉、在非常接近或胆囊管与胆总管汇合处切除胆囊管时造成两者汇合部的损伤；Ⅲ型为胆总管部分或完全切除；Ⅳ型为切除的胆总管＞10 mm。该分型详细的描述了损伤的机制，因此，对于胆管损伤的预防有指导意义，但其并未考虑可能造成的血管损伤。因此，也有一定的缺陷。
Hannover分型［21］于2007年提出，认为胆管损伤可分为5型：A型为胆囊和（或）胆囊床漏；B型指外科手术中钛夹引起的完全或不完全阻塞；C型为横切伤，可合并相应血管的损伤；D型指胆管的完全横断，合并相应血管的损伤；E型指损伤后胆管晚期狭窄。该分型考虑了损伤部位与汇合部的距离关系，同时也考虑了血管合并损伤的情况，但该分型在国际文献中鲜有报道。
刘允怡认为，国际上的这些分类虽然有各自的特点，但各有缺陷，有些分型太过简单、不全面，而有些则太详尽、太复杂，难以记忆。他认为，所有的分类都取决于胆管损伤的位置、损伤程度以及有无合并血管的损伤。因此，刘允怡提出了自己的分类标准：（1）胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏。（2）胆总管或肝总管部分损伤（包括①有胆管组织损失；②无胆管组织损失）。（3）胆总管或肝总管切断（包括①有胆管组织损失；②无胆管组织损失）。（4）右或左肝管或肝区管损伤（部分损伤、或切断，包括①有胆管组织损失；②无胆管组织损失）。（5）胆管损伤合并血管损伤［13，22］。
中华医学会外科学分会胆道外科学组提出：目前国际上的这些胆管损伤分型大多是因胆囊切除术所引起的胆管损伤，仍缺乏全面而又准确概括各种胆管损伤的病理学特征、对各类胆管损伤的防治和预后评估具有指导意义的分型方法。因此，综合胆管损伤的解剖部位、致伤因素、病变特征和防治策略等多个方面，他们将胆管损伤分为3型4类。依据损伤的部位分为3型，即Ⅰ型损伤（胰十二指肠区胆管损伤）：根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和（或）十二指肠损伤可分为３个亚型。Ⅰ1型，远段胆管单纯损伤；Ⅰ2型，远段胆管损伤合并胰腺和（或）十二指肠损伤；Ⅰ3型，胆胰肠结合部损伤。Ⅱ型损伤（肝外胆管损伤）：指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面将Ⅱ型损伤分为４个亚型。Ⅱ1型，汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤；Ⅱ2型，左右肝管汇合部损伤；Ⅱ3型，一级肝管损伤［左和（或）右肝管］；Ⅱ4型，二级肝管损伤。Ⅲ型损伤（肝内胆管损伤）：指三级和三级以上肝管的损伤，包括在肝实质外异位汇入肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤以及来源于胆囊床的迷走肝管损伤。依据胆管损伤的病变特征将其分为4类，即ａ类：非破裂伤（胆道管壁保持完整的损伤，包括胆管挫伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄）；ｂ类：裂伤；ｃ类：组织缺损；ｄ类：瘢痕性狭窄（指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄）［14］。病人具体损伤类型可由以上分型分类相互组合而得以确定。
国际上其他的胆管损伤分型不多加赘述。分型虽多样，却尚无一种分型可以作为同行广泛认可的标准，这与胆管损伤的复杂性以及各分型所选取的角度不同有关。因此，在对医源性胆管损伤认识的不断深入过程中，迫切需要一个新颖、全面、实用并且能广为接受的分型标准。只有好的分型标准，才能给临床医生做出正确的指导，帮助我们及时识别、精准分型、早期干预医源性的胆管损伤。但是，早期识别并且做到正确处理胆管损伤对于大部分外科医生来说仍然是一个挑战。虽然部分的医源性胆管损伤能够术中发现，但大多数病人因各种原因未能及时识别，往往在出现胆漏、胆道梗阻等一系列胆管损伤并发症的时候才被发现，对于这类病人，常需要借助影像学辅助手段去评估，此时，做出正确的诊断并明确损伤分型对后续治疗的指导就显得更加重要。正确的分型标准是做出正确的损伤处理方式的前提，是提升病人的预后、生存质量的重要环节。虽然当前没有一个分型标准能够得到大家的公认，但是，随着技术的不断进步，临床医生对于损伤认识的不断加深，相信在不久的将来，定会有系统而全面的分型标准的诞生。
（参考文献略）
（2018-07-03收稿）
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