第454课-2020.06.11影像群集锦 第204天

男孩，5岁，鼻炎。

诊断：腺样体肥大

腺样体又称增殖腺（咽扁桃体）位于鼻咽顶部，是一团具有免疫功能的淋巴组织。在儿童期可呈生理性肥大，5～6岁左右最厚，其厚度可达鼻咽腔宽度的1/2；随后逐渐缩小，至15岁左右达成人状态（即鼻咽顶厚度约1cm）。除了生理性肥大，还常因屡次急性炎症诱发慢性肥大。

本病见于儿童，常与慢性扁桃体炎并存。

X 线表现：鼻咽部侧位平片示鼻咽顶后壁软组织肿胀、增厚，向前下呈弧形或波浪形突出，表面柔软光滑，鼻咽腔气道受压变窄。颅底骨质无破坏。

测量鼻咽顶部增殖腺的厚度和鼻咽腔的宽度，以两者比率（A/n比值）来判断儿童增殖腺是否肥大。（如下图）

正常时两者比率≤0.60；

当比率为0.61～0.70属轻度肥大；

比率≥0.71属中度肥大；

>0.80者为腺样体显著肥大。

取腺样体下缘最突出点至枕骨斜坡颅外面切线的垂直距离A，此垂直线反向延长线与硬腭后端或软腭前中部上端的交点和枕骨斜坡颅外面切线的垂直距离为n，用A除以n即得A/n比值。

女，74岁，查体发现纵隔占位。

CT值：平扫63HU，增强103HU

术后病理：（前纵隔）神经内分泌癌

9岁男孩，身材矮小。

X线正位片：手指粗短，指端发育不良，类似于骨质溶解症。骨龄较正常人落后约 2 年 。

颅骨 3D 重建：颅缝未闭合，前后囟门增大

右侧小腿 X 线：胫骨未完全愈合的横行骨折

诊断：致密性成骨不全症

致密性成骨不全症为常染色体隐性遗传。特点为骨质密度增高、骨脆性增加、多处骨发育不全及侏儒。

临床表现

1. 好发于男性，多可见身材矮小，以短肢为主；

2. 颜面狭小而头颅增大（下颌骨发育不良及下颌角消失）；

3. 颅缝常不闭合，前囟增大；

4. 牙齿不整齐，指、趾末端增粗呈杵状；

5. 骨脆性增加，轻微外伤即可引起骨折。

治疗

对于生长激素缺缺乏者可用生长激素治疗，如发生长管状骨骨折，可行髓内钉固定，骨愈合过程正常。

总结

当患者出现矮小，面部畸形，前后囟门增大，手指粗短呈杵状，影像学可见骨质增生硬化，骨髓腔缩小，常伴有长骨的骨折时，高度怀疑该病的可能。

43岁男性患者近来数月自觉间歇性胸部疼痛。

轴位及矢状位 CTA 图像如下：

右冠状动脉异常起源于主动脉左窦（红箭头所示），与主动脉壁形成锐角，并走行于主动脉与肺动脉之间。近端右冠状动脉处管径缩窄。无冠状动脉管壁钙化。

诊断：

右冠状动脉异常起源

冠状动脉异常起源的发生率约为 1%。冠状动脉异常起源是两支或单支冠状动脉的左或右冠状动脉起源异常，也就是左或右冠状动脉异常起源于不相应的主动脉窦，其可产生心肌缺血的症状和猝死。

青年患者冠状动脉异常起源引起心源性猝死的发生率（4% 到 15%）较成年患者（1%）有所增高。继发肥厚型心肌病的青年患者发生突然死亡原因中冠状动脉的异常起源排第 2 位。

右冠状动脉异常起源中右冠状动脉异常起源于主动脉左窦最为常见。

病理生理

按异常冠状动脉走行可分 3 大类：主动脉后型、动脉间型、肺动脉前型。动脉间型的冠状动脉异常起源引起的心肌缺血、心肌梗死和猝死的机制为左或右冠状动脉在异常起源近段与主动脉壁形成切线，锐角和扭曲，在行径中弯曲，妨碍血流通过。其次由于动脉间走行受到扩张的主动脉和右心室流出道的挤压管径存在一定程度的狭窄，而舒张期有所恢复但仍小于远端管径。

治疗

治疗的方式较为多样且存在争议。目前主要为手术治疗，手术包括：异常冠状动脉开口重塑术、冠状动脉旁路移植手术等。

23岁女性，3个月前从洪都拉斯移民到美国，因右下腹急性严重腹痛3天急诊入院。实验室检查示小细胞低色素性贫血，血红蛋白为 12.1 g/dL，平均红细胞体积 76.5fL。嗜酸性粒细胞数轻度升高，为 0.21/nL。

腹盆腔增强 CT 冠状位，可见一类似蠕虫样的低密度线状肿块，小肠腔内圆柱状 / 管状充盈缺损（红色圈），直径 4～6 mm（蓝色箭头）。小肠腔内还可见直径较小的蠕虫（黄色箭头）。

小肠壁增厚（橘色箭头），以及小肠腔内蠕虫的横切面（红色圈）。

类似蠕虫样的低密度腔内充盈缺损，为鞭虫（黄色箭头），以及蛔虫的横截面影（淡蓝色箭头）。管径较大的蠕虫肠腔内见钡剂影（红色箭头）。较小蠕虫肠腔内未见钡剂。这些表现均为蛔虫和鞭虫的典型表现。

还可以看到小肠壁增厚（白色箭头），以及结肠壁增厚（深蓝色箭头）、盲肠旁硬结以及右下腹内液体密度（橘色圈）。

平片示左腹部小肠内一螺旋形（红色圈）细长的管状软组织密度（黑色箭头）。

诊断

鞭虫病，可能同时合并有蛔虫感染

鉴别诊断

其他肠道蠕虫感染，如猪带绦虫（绦虫成虫）、钩虫等；肠炎 / 结肠炎（感染性或炎症性）；肠石。

三种最常见的经土壤传播的蠕虫——蛔虫、钩虫（美洲钩虫和十二指肠钩虫）、毛首鞭形线虫，感染了全球超过 20 亿人，而在美国蠕虫感染发病率因移民和旅游而不断增加。同时合并两种甚至三种经土壤传播的蠕虫的情况常见，特别是蛔虫和鞭虫。但是，在大便检查时可能因测试缺陷而得到阴性结果。深入了解肠道蠕虫和蠕虫病的影像学表现对于诊断是非常有帮助的。

鞭虫病的CT表现包括蠕虫样的充盈缺损，以及与炎性肠病类似的肠壁的炎性改变。

蠕虫病的发病率和死亡率可以很高，特别是未经恰当治疗的患者。治疗包括药物（如肠道蠕虫和蠕虫病）驱虫治疗。但是有直肠脱垂的情况时需手术治疗。

传播途径包括粪 - 口传播、皮肤渗透、土壤中的幼虫或节肢动物。鞭虫和蛔虫虫卵经口进入消化道，之后虫卵在小肠内孵化并释放幼虫，之后经约 12 周成熟并迁移到盲肠和升结肠（大部分幼虫生存的地方）。如果病情严重，患者整个结肠和直肠都可见到鞭虫。

蠕虫的头部和部分体部吸附于结肠粘膜，其余体部和尾部游离，并随肠腔弯曲。结肠内也可见到游离的虫体。鞭虫吸附部位造成结肠粘膜的炎性反应，特别是盲肠、阑尾和末端回肠。

鞭虫感染的患者通常无症状，也可由类似结肠炎症的表现，如腹痛、稀便伴血或粘液。慢性血性腹泻可导致贫血（慢性病性贫血和缺铁性贫血）、营养不良、生长发育障碍和杵状指。病情严重者可有痢疾、结肠炎，甚至继发于炎性直肠粘膜套叠的直肠脱垂。

气钡双重造影有助于鞭虫病的诊断。气钡双重造影下，盲肠呈梨形，结肠粘膜增厚，粘膜的颗粒样改变和溃疡性圆形或线性充盈缺损。成人蠕虫可表现为小圆形、螺旋、弯曲和 / 或沿结肠走形的细长的蠕虫样充盈缺损。成年雄性蠕虫表现为靶样或风车样钡剂聚集区，伴 S 样充盈缺损。蠕虫的消化道内通常不会有钡剂充盈。

放射学上，鞭虫病表现类似于淋巴组织增生、阿弗他溃疡和结肠无蒂息肉。CT 可显示小肠肠壁增厚，以及不规则和结节样的结肠壁增厚。蠕虫在 CT 上还可显示为迂曲或细长的低密度充盈缺损，如本病例中的表现。需要注意的是，该病例在 CT 上的表现也提示有蛔虫的感染。蛔虫感染在 CT 上表现为小肠内线性、迂曲或柱状 / 管状充盈缺损，也可聚集成团，或表现为螺旋形。蛔虫比鞭虫更长、更粗，且蛔虫消化道内可有钡剂充盈，而鞭虫消化道多无钡剂充盈。

男，78岁，膀胱癌术后复查。

术后病理：

腺性膀胱炎

腺性膀胱炎

一种比较少见的非肿瘤性炎性病变，是一种上皮增生与化生同时存在的病变，其过程为上皮增生凹入成Brunn巢，其内出现裂隙，形成分支状、环状管腔，中心出现腺性化生形成腺体结构，与此时同时存在淋巴细胞和浆细胞的浸润，故称之为腺性膀胱炎。其具有特殊的病理发展过程和临床发病特点。

腺性膀胱炎的病因目前仍不清楚，可能与膀胱慢性炎症、结石、梗阻、神经源性膀胱、膀胱外翻等疾病有关。在膀胱三角区、膀胱颈部及输尿管口周围等位置较易发生，根据膀胱镜下病变形态将腺性膀胱炎分为乳头状瘤样型、滤泡状或绒毛状水肿型、慢性炎性反应型和黏膜无显著改变型4种类型。

目前，大多数学者认为腺性膀胱炎就其本身而言是一种良性病变，但存在恶变可能，被视为一种癌前病变。临床上腺性膀胱炎发展为腺癌最常见。腺性膀胱炎患者如果出现腺瘤样增生病变，应高度怀疑恶变可能，腺性膀胱炎伴非典型增生和细胞结构紊乱是癌变的征兆。

影像学检查很重要，但一般认为确诊主要是靠膀胱镜加活检。

膀胱镜检查具有以下特点：

1.病变主要位于三角区及膀胱颈部；

2.病变呈多中心性，常常散在，成片或成簇存在；

3.具有多形态性，乳头样、分叶状、滤泡样混合存在，肿物顶端接近透明状，其上无血管长入；

4.输尿管管口多数窥视不清。

腺性膀胱炎的诊断方法主要依靠影像学检查和膀胱镜检查，确诊需膀胱镜下病理活检的支持。