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病例简介:
病例:男,53 岁。肝移植术后 8 天。病人 7 月前于当地医院就诊时诊断肝癌,拒绝 TACE 手术治疗,口服索拉菲尼 4 月余,1 月前出现皮肤、巩膜黄染,行胸部 CT 检查(2019-01-19)未见异常(图 1-2),停用索拉菲尼,予护肝、退黄等治疗。
图 1-2 胸部 CT 未见异常(2019-01-19)
病程汇报(向下滑动)
辅助检查(2019-01-24):血常规:白细胞 7.5×109/L、中性粒细胞百分比 73.2%、淋巴细胞百分比 15.6%、血红蛋白 121 g/L、血小板 216×109/L;CRP 23 mg/L。
腹部 CT 检查示:弥漫性肝癌,肝门、肝胃韧带及门腔间隙多发淋巴结肿大;肝硬化,脾大,腹水,门脉主干及其分支广泛癌栓栓塞,门脉海绵样变性,食管下段、胃底周围、脾区静脉曲张;胆泥沉积。
于 2019-01-27 入院行改良背驮式肝移植手术,术后入住 ICU,予他克莫司、甲强龙抗排异,头孢噻肟/舒巴坦、替考拉宁和卡泊芬净预防感染,并行护肝、退黄等治疗。
术后 2 天出现发热,查体:T 38℃,R 23 次/分,血压正常。腹腔引流液提示胆瘘,辅助检查:血常规:白细胞 18.2×109/L、中性粒细胞百分比 93.8%、淋巴细胞百分比 4.5%、血红蛋白 82 g/L、血小板 211×109/L;肝功:ALT 421U/L、AST 491U/L、直接胆红素 96umol/L、间接胆红素 12 umol/L、白蛋白 38 g/L;降钙素原 7.19ng/ml;CRP<5 mg/L。
考虑存在腹腔感染,2019-01-30 行剖腹探查术,术中切除坏死胆总管,盆腔中等量黄色积液,行胆总管空肠吻合术,腹腔冲洗并留置引流管。术后出现感染性休克,予舒普深联合替加环素抗感染,并行补液、升压等抗休克治疗。
辅助检查(2019-02-01):血常规:白细胞 10.6×109/L、中性粒细胞百分比 87.7%、血红蛋白 67 g/L;肝功:ALT 70U/L、AST 53U/L、直接胆红素 101umol/L;降钙素原 4.08ng/ml;CRP>200 mg/L。2019-02-02 因排痰无力行气管插管,机械通气,术后 R 14 次/分,P 112 次/分,BP 139/67 mmHg。予替加环素、多黏菌素和美罗培南抗感染治疗,于 2019-02-04 再次入院。
入院查体:T 41℃。多次腹腔引流液培养(2019-02-03、2019-02-07、2019-03-12、2019-03-13、2019-03-25)和血培养(2019-02-07、2019-02-08):肺炎克雷伯菌肺炎亚种(CRE),仅对替加环素敏感。入院后予头孢他啶/阿维巴坦 2.5 q8 h 静滴抗感染治疗。3 天后体温降至正常,辅助检查:降钙素原 1.6ng/ml;CRP 57 mg/L。病人病情好转后体温复升,波动于 38℃-39℃,行胸部 CT 检查(2019-02-10):左肺上叶小空洞影,左肺舌叶结节影,双侧胸腔积液,右侧明显(图 3-4)。3 天后复查:左肺上叶空洞影较前略有增大(图 5-6)。
2019-02-14 加用卡泊芬净抗真菌治疗,体温无明显降低。隐球菌乳胶凝集试验阴性。腹水培养(2019-02-19、2019-02-23、2019-02-26):屎肠球菌,对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感。2019-02-19 加用利奈唑胺抗感染治疗,3 天后体温降至正常。2019-02-21 停用卡泊芬净,改用大扶康抗真菌治疗。2019-02-28 停用头孢他啶/阿维巴坦,改用多黏菌素 50 万 U q12 h 和磷霉素 4.0 q12 h 静滴。
行胸部 CT 检查(2019-03-01):左肺上叶空洞影较前略有缩小;左肺舌叶结节影较前略有增大,双侧胸腔积液较前增多(图 7-8)。病人无发热,于 2019-03-05 停用利奈唑胺。复查胸部 CT(2019-03-06):左肺上叶空洞影较前缩小,左肺舌叶结节影较前增大,内见空洞,双侧胸腔积液(图 9-10)。
2019-03-07-血清 G 试验检查阴性,2019-03-09 停用大扶康,应用卡泊芬净联合替加环素抗感染治疗。腹水培养(2019-03-01、2019-03-10):肺炎克雷伯菌肺炎亚种,对替加环素和亚胺培南敏感,对美罗培南和阿莫西林/克拉维酸中介。2019-03-11 停用多黏菌素。2019-03-12 病人再次出现发热,体温波动于 38℃ 左右,痰培养(2019-03-14):烟曲霉(+)。
复查胸部 CT:左肺舌叶楔形实变、空洞影,左肺下叶空洞影,双肺上叶斑片影,树芽征明显,双侧少量胸腔积液(图 11-18)。
图 3-4 左肺上叶小空洞影,左肺舌叶结节影,双侧胸腔积液(2019-02-11)。
图 5-6 左肺上叶空洞影,较前略有增大;左肺舌叶结节影,双侧胸腔积液,较前变化不明显(2019-02-13)。
图 7-8 左肺上叶空洞影较前略有缩小(红箭);左肺舌叶结节影较前略有增大(蓝箭),双侧胸腔积液较前增多(2019-03-01)。
图 9-10 左肺上叶空洞影较前缩小,左肺舌叶结节影较前增大,内见空洞,双侧胸腔积液(2019-03-06)。
图 11-18 左肺舌叶楔形实变、空洞影,左肺下叶空洞影,双肺上叶斑片影,树芽征明显,双侧少量胸腔积液(2019-03-14)。
诊断:侵袭性肺曲霉病
诊断依据:
图 19 烟曲霉,SDA,35℃,4d 图 20 烟曲霉,棉兰染色,×1000
图 21-28 病变较前进展,双肺多发斑片、实变影(2019.03.18)。
图 29-36 病变较前进展,双侧胸腔积液(2019-03-21)。
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作者:张嵩
编辑:胡青牛
责任编辑:晓倩
插图来源:作者提供
投稿及转载:penglong_medical@hotmail.com
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