昨天（2022年4月21日）上午十点，在京东健康网络医院我主建的心脏中心接诊了一位75岁的女患者。
我的博士研究生现在北京中医药大学东直门医院心脏中心的袁洁医生事先按就诊流程系统收集整理好病历，经手机微信发我，以便我接诊前认真做好接诊每一位患者的准备。
患者身高157cm，体重57kg，BMI23.1，有高血压，用左旋氨氯地平控制很好，无糖尿病。不吸烟，但丈夫吸烟。不喝酒。
主诉症状：自2015年间断胸闷，在睡觉、吃饭、散步时均可发作。除一次胸闷发生在散步中，其他发作均不在运动进行中出现。每次胸闷发作持续时间超过半天或更长。最重的一次发作在凌晨4点，伴有大汗。
因胸闷先后四次住院诊治。第一次医生建议直接做了冠状动脉造影，显示左前降支近段狭窄70%。医生明确诊断为冠心病，建议支架治疗，说不放支架，出院可能随时发生急性心肌梗死或心脏意外。患者与儿子认真讨论后，决定不做支架，出院保守治疗。
出院后，母子选购了我写的一本书《好血管，好心态，好生活》（这是本我自认为较好的一本医学科普读物，但选择读者并不多，出版机构也不重视这本读物）。
患者读过这本书，解决了自己以下的误区：
1、冠心病患者能不能运动？以前医生说不放支架，不能运动，运动对冠心病患者有危险。有的医生又讲可以动，不要大动，听后不得要领，动该怎么动？什么是大动？什么是小动？
四次住院，医生只谈支架，无一医生对患者做过运动心电图或建议做心脏康复。2015年后患者明显减少了运动，不敢运动。
读完本书后，患者理解适度运动有益于推动侧支循环，于是开始用书中提及的北欧行走手杖，持杖爬山，只要不下雨就去家后面的国家森林公园爬山锻炼。
2、焦虑可导致身体不舒服，最常见的就是胸闷。患者性格善良，情绪有些急躁，容易操心，怕疼，担心有病，身体不舒服就上医院。四次住院，认真吃药，都无效，觉得疾病不能控制，产生焦虑情绪。患者不愿服用抗焦虑药物，每天念《心经》，情绪与胸闷都有明显好转。（实际上，这本书也介绍坚持有氧运动是抗焦虑的良药。有氧运动促使人体内产生给人带来愉悦与强大镇痛物质——内啡肽）
坚持运动锻炼后，患者胸闷症状缓解了。同时坚持用阿托伐他汀（立普妥）20mg（后减为10m）、阿司匹林，2022年3月21日复查冠状动脉CT，所有的血管都正常，前降支近段没有狭窄。尽管冠状动脉CT不能与冠状动脉造影结果对比，但冠状动脉CT的阴性结果（即没发现病变）更可靠。
患者约我网上希望解决什么问题呢？
1、症状消除了，冠状动脉CT未发现血管狭窄是否可以停药？
2、既往血糖一直不高，近两年血糖有升高趋势，是否与阿托伐他汀的副作用有关？
3、悲伤、焦虑、愤怒、抑郁等不良情绪会不会引起冠心病？
我的回答是：
1、目前病情稳定，甚至可能有斑块逆转，症状消失。可以停用复方丹参滴丸和倍他乐克，阿司匹林也可以考虑不用。
但建议继续用他汀。阿托伐他汀确有可能引起血糖升高的副作用，可改用匹伐他汀2mg，把低密度脂蛋白胆固醇降至1.8mmol/L以下。如单用匹伐他汀不能达到上述目标，可加半片依折麦布。匹伐他汀相关研究与上市后安全性监测，对血糖影响很少。
如血压高，应继续用左旋氨氯地平。
2、患者的胸闷症状不是2015年第一次住院造影发现前降支70%狭窄引起的，而是焦虑导致植物神经功能紊乱引起的躯体症状。胸闷胸痛是不是心绞痛，诊断的金标准是症状，靠问诊。
这位患者的胸闷为什么不是心绞痛？一是与运动无关。如果与血管狭窄相关的心绞痛，应是劳力型心绞痛，特点是相对较剧烈运动进行中（不是运动后）发生，中止运动3-5分钟完全缓解。心绞痛很少超过15分钟。二是持续时间不符合心绞痛。患者的胸闷发作持续半天或更长时间。
有人会说心绞痛也可在休息与夜间发作，由血管痉挛引起的静息型心绞痛，包括变异型心绞痛。但这些类型心绞痛也不会持续半天或更长时间。
可能还有人说，心肌梗死时胸部症状可持续时间长，也可发生于静息状态或夜间。但患者因胸闷四次住院，心电图与超声心动图都无任何心肌梗死的表现，敏感特异反应心肌微小创伤的肌钙蛋白都不高。
患者经过诵《心经》与坚持有氧运动，症状消失，也反证了胸闷与心情情绪相关。
精神心理与心血管（双心）之间的相互关系——体现在症状学上的相互影响，一位焦虑和（或）抑郁患者可有胸部不适、心悸、喜长出气、乏力等症状，如认真问诊不是心绞痛。反过来，一位急性心肌梗死患者经抢救存活后会有不安与郁闷，从而产生非心血管疾病或支架出问题所致的胸部不适。
另一方面，近年来医学界越来越重视精神心理问题也是心血管疾病的影响因素。
我近正在积极探索精神心理—神经（功能神经病学）心脏病学的综合医学模式。精神心理与心血管（也包括消化呼吸）之间互动的链接转换通过负责调节影响内脏功能的大脑神经系统——自主神经或植物神经及多巴胺、五羟色胺、去甲肾上腺素等神经介质及其受体。国内一些功能神经科、疼痛科对脊髓交感神经节的消融即可有效缓解焦虑/抑郁的躯体症状，也有助于心绞痛症状控制。
言归正传，我接诊这位患者后，深感这母子二人是善于学习的智慧患者。在医疗信息极为混杂而极不对称环境下：
1、做出不做支架的正确决策。
2、选择一本解决自己困惑的医学科普读物。
3、认识到并坚持实践运动是良药。从不敢运动、减少运动，到75岁年龄坚持持杖爬山。读懂了运动促进心血管健康，促进侧支循环。
4、悟出双心医学，理解了心情情绪与躯体不适的可能关系，并找到解决问题的方法，达到了良好效果——症状消失与病变逆转。
5、提出的问题很有针对性和普遍性。
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