静脉输液可能是我们对危重病人最常使用的、并且被认为是安全而又普遍的治疗方法，除了极少数情况外，比如：严重充血性心衰。的确，在许多临床情况中，静脉输液挽救了患者的生命，通常认为其是利大于弊的。但真的是这样吗？
我们所有的治疗，哪怕是那些一开始就认为是在安全范围的治疗，迟早都会显示出它的“暗面”。 在病理生理状况已经非常复杂的危重病患者当中，这些“暗面”的相关性变得更加明显，它可引发治疗上的冲突，因此，需要对每个临床决策进行个体化的风险评估。静脉输液治疗常常会出现这些“经典的”治疗性矛盾，如：稳定血流动力学的需要（即：终末器官微循环灌注的恢复）与液体过负荷之间的矛盾。
越来越多的对脓毒症研究中的亚组分析显示，为了达到某个CVP值（哪怕是“生理”范围内的）而进行积极的静脉输液治疗，得到的结果都是弊大于利，尤其是病情极其危重的患者。这又是为什么？
因为存在以下几个“暗面”。
水肿的形成：水肿形成的主要机制是血管内皮糖萼的损坏，糖萼主要负责渗透性的调节，以及液体向组织间隙中的移动。即使是在血管内皮糖萼完好无损的情况下，也存在正常的不含蛋白的液体及电解质从血管内移出的情况。只有当淋巴系统对这种液体的转移回流能力不堪重负时，才会发生组织水肿。而在危重病患者中，糖萼常常存在大量物理上的及功能上的改变，导致富含蛋白的血清病理性地往组织间隙中转移，这就是所谓的毛细血管渗漏。甚至在出现“血流动力学上的液体过负荷”之前，这种类型的水肿就已经形成了。
稀释性凝血病：液体过负荷可能会诱发稀释性凝血病，这在创伤或手术病人当中会增加其出血（或再出血）的风险。静脉输入大量低温液体会诱发低体温，使凝血病进一步加重。
稀释性贫血：静脉输液可引起相对的（而不是绝对的）血红蛋白浓度下降。同样，液体的积聚可导致血清肌酐水平的下降，从而导致对急性肾损伤的评估不足或诊断的延迟。血液稀释还可以导致红细胞不能有效的把毛细血管充盈，从而导致血液携氧能力、以及微循环当中氧供效率的下降，这些都可能导致器官功能障碍的发生。医源性血液稀释可导致氧输送反常的减少，氧输送的减少反过来可能会促使临床医生给患者应用儿茶酚氨类药物，或者输入更多的液体。当液体过负荷引起的血红蛋白水平下降达到输血的阈值时，还可能促使临床医生给患者进行本该可以避免的输血。这或许可以解释为何围术期接受大量输液的患者，接受的输血量也明显增加。
电解质紊乱：所有临床应用的溶液都含有非生理浓度的电解质，有时还含有人造物质。因此，静脉输液可能导致剂量依赖性电解质和酸碱失衡，例如：高氯性酸中毒以及功能性、甚至物理性的器官损伤。
病理生理学后果：除了上面提到的副作用之外，过量输液的其它副作用也可能导致许多器官系统的功能障碍，包括心脏，肺，肾，肠和脑。
实用的结论：要做到更好的液体管理，第一步就是要认识到液体管理它本身就需要有生理学上的合理性，并进行个体化调整，还有批判性质疑。我们必须要经常告诫自己这个反复出现的结果 - 在众多手术患者和危重病患者当中，给予补液后通过心排量的增加来体现其对补液有反应的患者，实际上只有一半。即使给予液体负荷剂量之后出现心排量增加，但这种作用通常都是短暂的，并不一定伴有微循环的改善。这个冷酷的事实使我们不得不承认，对于最佳的液体管理我们是有多么的不确定！还应该把其当作一种激励，促使我们对每一位危重病患者的液体反应状态都进行评估，尤其是在给患者进行输液之前。对于接受机械通气的患者，如监测得当，由连续性血流动力学参数提供的信息（例如：PPV,SVV和PVI）可能是有用的。其它间歇性血流动力学参数（例如：被动抬腿试验），在某些情况下也可能是有用的，但要获得可靠的监测结果，必须要进行连续性心输出量监测。对从血液动力学监测，机械通气和其它形式衍生而来的生理变量进行多参数自动分析，有望进一步提高对液体反应性试验的准确性。如果仍不能确定，尤其对于那些一招不慎全盘皆输的患者，可以进行小容量的液体冲击，同样也是需要在监测心输量的情况下进行，因为血压、心率和CVP的反应常常会产生误导。患者存在液体反应性本身就并不意味着要进行静脉输液。然而，评估液体反应性最重要的一方面就是要对液体“无反应性”的患者进行识别。对这些无液体反应性的患者进行不必要的液体负荷治疗将使其受到极大的伤害，因为相关的血液稀释可能会导致氧输送反常地减少。在给患者进行静脉输液治疗时需要持续去寻找是否存在输液相关的“暗面”的证据，如：液体过负荷。在特定的患者组群中，超声心动图检查、血管外肺水的监测、床旁血栓弹力图、以及血红蛋白的连续监测有可能都是有用的临床工具，对可能出现的血液稀释的发展起到警示作用。当激进的液体管理似乎存在临床指征时，我们还必须要记住，给患者补液到了液体超负荷的所有证据都变得无可辩驳时可能都已经太迟了，以至于无法采取有效的治疗措施。这就意味着，在为了使血流动力学快速稳定而给予的合理液体复苏后，只要血流动力学允许，就应该开始采取液体管理降阶梯策略。在其它有益的影响当中，这样主动的液体清除可能有助于患者从机械通气中脱机。
总之，我们必须认识到静脉输液治疗存在非常真实和普遍的医源性“暗面”（见表1）。为了尽可能减少液体过负荷的发生，以及尽可能减少其有害作用，我们需要尽早预防或识别。对于具体患者个体，当液体过负荷的可能相关风险在增加时，应该采取更集中的监测手段。最后，引用“星球大战III”中的Yoda的话来说，Sith的复仇：“In a dark place we find ourselves and a little more knowledge lights our way”。
重症行者翻译组 梁艳 编译
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