群体性骗保案件暴露医保管理漏洞 保险科技助力打破险企“信息孤岛”

近期发生在沈阳的医院骗保案引起了监管层高度关注。日前，国家医疗保障局召开“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动”发布会，表示将严查医疗机构等领域欺诈骗保行为。此次案件为何引起轩然大波？骗保案如何侵犯消费者利益？保险业又该采取哪些措施打击骗保行为？
　　骗保是保险业经营的大敌
　　近期，沈阳曝出由民营医院主导的群体性骗保案件，舆论一片哗然。
　　据介绍，自2017年以来，沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院先后以合法医院为掩护，通过中间人拉拢介绍虚假病人，采取制作虚假病志、进行虚假治疗等方式，骗取国家医保基金。目前，两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人被抓获，警方已依法传唤相关人员242名，刑事拘留37名，监视居住1名，取保候审1名。
　　随后，国家医疗保障局专门召开新闻发布会，表示将严查医疗机构等领域欺诈骗保行为，并将全面提升医保基金监管水平。
　　上海华东政法大学保险法研究所所长、教授李伟群向《上海金融报》记者表示，此案之所以受到高度关注，是因为案件参与者众多、犯罪性质恶劣，其中，最关键的是医疗机构明目张胆牵头骗保，给国内医保基金管理造成巨大威胁。“以前的骗保案件中主要是个人，比如，为多拿一点保费而‘挂床’(即没有住院却申请住院补贴)。但此次案件中，却是医疗机构、医生和病人合谋骗保，甚至诱导患者骗保，利用虚假、虚高的医疗行为和医疗服务套取国家医保基金。其中，还涉及到伪造医疗文书、虚构费用票据等行为。”
　　在李伟群看来，保险欺诈是个古老的话题，无论是发达国家还是发展中国家都存在骗保情况。
　　李伟群介绍说，韩国在2006年至2010年期间，骗保情况也相当严重。2006年，韩国发生过一起类似的群体骗保案件。某个村子因为经济不景气，村长带头与医院合谋，轮流带着100多名村民去医院虚挂床位，通过虚假的医疗行为骗取保费，获取不正当利益。为此，2010年，韩国在国家层面成立专门的监管部门，对于保险欺诈行为重拳出击，并且采用科技手段，将有骗保记录的人列入“黑名单”，筛选出一批有骗保嫌疑的保单集中核实、整治，并提醒保险公司警惕“黑名单”上有诈骗前科的人再次犯案。
　　事实上，除了社保基金，在商业健康险领域，包括医疗险、重疾险等也存在骗保问题。“寿险公司在接到保险赔付后，会先付款给投保人，然后再去和医院结算。等保险公司理赔员拿着单证、收据与医院核实后发现骗保，已经时过境迁，大部分当事人已找不到。这是行业的痛点之一。”李伟群认为，商业保险公司要想防止骗保，只能加强内控。“有些险企内部有调查机构，或外聘类似‘保险侦探’的独立调查人，去调查频繁报销、金额巨大的有疑点的医疗赔付案件，但在我国，独立调查人制度尚未得到法律认可。”
　　据记者了解，对参与骗保的个人来说，一旦被发现以骗取保险金为主要手段，且金额较大，就可移交司法部门，以诈骗罪量刑。
　　保险科技助力打破险企“信息孤岛”
　　近年来，随着保险科技的快速发展，利用大数据、区块链防止保险欺诈成为险企最新的尝试。
　　平安医保科技相关负责人对记者表示，该公司2014年与厦门市医保管理机构联手研发打造了一款“医疗服务智能监管平台”，实现了监管方式由事后人工抽查向事前、事中、事后全流程智能化精准监控升级，可实现监管触角对医疗、就诊服务过程全覆盖。目前这个监管平台已在全国范围内复制推广，截至2018年10月，已与数千家医疗机构“无缝对接”。
　　上述负责人介绍，平安医保科技为此建立了众多大数据应用模型，包括个人医疗费用识别模型、反欺诈模型、人群风险分层管理模型等。这些模型可以针对特病人群、门诊慢病人群进行主动干预管理，从而变“被动控费”为“主动管理”。
　　除了厦门，该平台近期也在宁夏石嘴山市部分医院上线。“通过这个平台，医保经办部门足不出户即可掌握医保患者真实在院情况，解决了查房人员要到各医院各病房来回奔波耗时耗力问题。另外，针对查房通过率低、活体检测通过率低、查房地点造假的医疗机构和患者，医保经办部门派发临时查房任务，同时展开现场稽核，对欺诈骗保者予以精准打击。”该负责人还对记者表示，目前“石嘴山模式”已在宁夏回族自治区全区推广，系统覆盖44家医疗机构。
　　李伟群表示，近年来上海也一直希望在大健康领域发力。“目前在上海医改中，预防医疗骗保成为重要课题。上海医疗主管部门与保交所酝酿加强合作，推动医院将医疗信息与保险公司共享。这是因为保险公司要想控制医疗费用，避免过度医疗、‘挂床’、大处方等问题，必须获得医院的相关信息。”
　　据悉，上海保险交易所正拟建健康信息一类的查询平台，力图打破险企“信息孤岛”的状况，未来一些医疗数据，包括患者的治疗费用都会在平台上显示，保险公司可以借此判断、筛查是否存在骗保的问题。
　　“大多数医院不愿意将内部信息情况，诸如费用控制、管理成本、人力成本、医药价格等向外界包括保险公司透露。另外，在获取医院数据上还需有一套技术上的保证，打通医院与保险公司之间的壁垒。这些都需要由政府大力推进、主管部门出面协调才能实现。”据李伟群透露，目前上海卫计委、人社局和保险业界已达成较高程度的共识，相关工作或许很快就能开展。