彭婷 邹锋 岳小芳 范坤
上海交通大学附属第六人民医院东院麻醉科 201306
国际麻醉学与复苏杂志,2020,41(09):893-898.
DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20190429‑00117
基金项目
国家自然青年科学基金（31400953）
REVIEW ARTICLES
【综述】
腰丛神经阻滞（lumbar plexus block, LPB）是下肢和下腹部手术中最常见的麻醉和镇痛技术之一。LPB历史悠久，早在20世纪70年代Chayen等就介绍了LPB或者腰大肌间隙阻滞在髋部和大腿部手术中的应用报道。传统的LPB多采用体表标志、异感和神经刺激仪辅助等定位技术，但这些盲探操作不但易发生血管或神经损伤等风险，而且阻滞失败率高达4%~20%，特别对于肥胖、高龄的患者，失败率更高。X线、CT等影像学辅助技术虽然可以增加LPB的穿刺成功率，但需要特殊设备和环境，且操作复杂，有放射性危害等风险，限制其了在临床麻醉中的应用。2002年，Kirchmair等首次介绍了超声引导LPB技术，自此LPB进入了可视化阶段。
与传统LPB相比，超声的应用增加了腰丛神经及其周围组织的可视性，可以在操作前对穿刺路径有效评估，并可以实时地观察穿刺进程，极大地提高了穿刺成功率，且降低了穿刺引起的器官损伤等风险。与CT引导LPB相比，超声引导LPB可获得类似的穿刺准确率，且避免了辐射危害等风险。随着对LPB的深入研究，相继出现了超声引导“三叉戟”、“三阶梯”、“三叶草”、横突间隙旁正中平面以及前路等LPB技术。本文主要对不同路径超声引导LPB的研究进展、操作方法及其优劣进行综述。
1 超声引导LPB技术
1.1 超声引导“三叉戟”LPB技术
该技术最早由Karmakar等在2008年报道用于下肢手术的麻醉和镇痛。研究显示超声引导“三叉戟”LPB技术可获得与“三叶草”LPB技术类似的镇痛和麻醉效果。与其他入路相比，超声引导“三叉戟”LPB技术采用横突等骨性标志间接或直接定位腰丛神经，操作简单易掌握，可能更适用于超声引导LPB的初学者。
嘱患者侧卧，选用2~5 Hz低频凸阵探头。把探头放置于股沟旁0.5 cm处，探头长轴平行于后正中线，可获得高回声、连续的骶骨板声像，向头侧移动探头直至连续的骨性声像出现缺损，即为腰5‑骶1关节突或横突间隙，继续向头侧移动探头可显示第5腰椎的关节突或横突声像，探头继续向头侧移动直至腰4～腰3横突间隙（图1Ⓐ）。超声下可显示呈“三叉戟”状的横突声像，横突浅层为竖脊肌，上下横突之间为腰大肌声像，横突下1~2 cm、腰大肌内可显示高回声的腰丛声像（图1Ⓑ）。采用平面内或平面外进针技术均可。针尖穿过竖脊肌进入腰大肌间隙，至目标神经周围回抽无血即可注射局部麻醉药（图1）。若神经显示不清，可直接把药物注射至横突下1‑2 cm、腰大肌间隙内，超声下可见药物在该间隙内呈梭形扩散。
1.2 超声引导“三阶梯”LPB技术
超声引导“三阶梯”LPB是对早期LPB的改良，有人称为超声引导后路LPB或内侧入路LPB。研究显示超声引导“三阶梯”LPB的麻醉和镇痛效果与“三叶草”和横突间隙旁正中LPB类似，但腰丛、腰大肌和穿刺针的显影较差。但与超声“三叉戟”LPB相比，该技术更容易观察到腰丛神经，且平面内阻滞时进针空间较大，降低了操作者穿刺的难度。
患者取侧卧位，选用2~5 Hz低频凸阵探头。如上所述首先定位出腰4横突。旋转探头90°，可获得腰4棘突、关节突和横突（或椎板）声像，呈三阶梯状。标记横突的深度。向头侧平移探头直至腰4横突消失，可显示浅层的竖脊肌、腰方肌、横突间韧带声像以及深部的腰大肌声像，横突深度的腹侧1~2 cm处、横突间韧带的腹侧、腰大肌间隙内可探寻到高回声的腰丛声像（图2Ⓑ）。采用平面内进针技术。穿刺针从探头外侧端进针，针尖穿过竖脊肌进入腰大肌间隙，至目标神经周围回抽无血即可注射局部麻醉药（图2）。若神经显示不清，可直接把药物注射到横突下1~2 cm、腰大肌间隙内，超声下可见药物在腰大肌间隙内扩散。
1.3 超声引导“三叶草”LPB技术
超声引导“三叶草”LPB技术于2013年首次报道，也有人称为“竖拇指”LPB技术。与“三叉戟”和“三阶梯”LPB技术相比，该技术的优点是腰丛及其周围组织和穿刺针超声下更易显影，且起效更快，患者感觉更舒适。超声引导“三叶草”LPB技术的这些优势可能会降低穿刺等操作引起的副作用或并发症，甚至有人认为它是目前最安全、最有效、最简单的LPB技术。
患者侧卧，选用2~5 Hz低频凸阵探头。探头横置于腹外侧部，紧贴髂嵴，调整探头角度，超声下可显示腰4横突、竖脊肌、腰方肌、腰大肌声像，呈三叶草状，横突深部还可显示椎体声像，横突腹侧有时还可显示随呼吸而运动的肾或肠道声像，在横突前方、腰大肌间隙内可显示高回声的腰丛声像（图3Ⓐ、Ⓑ）。采用平面内进针技术。把探头向头侧平移，直至腰4横突消失，至腰3‑腰4横突间隙平面，腰大肌间隙内可显示高回声的腰丛声像（图3Ⓒ、Ⓓ）。穿刺针多从探头后侧端进针，针尖穿过竖脊肌进入腰大肌间隙，至腰丛附近回抽无血即可注射局部麻醉药（图3Ⓒ）。穿刺针也可从后正中线旁3~4 cm处进针，与超声探头长轴平行向腹腔方向推进，针尖至腰丛神经附近回抽无血即可注射局部麻醉药（图3Ⓓ）。
1.4 超声引导横突间隙旁正中LPB技术
超声引导横突间隙旁正中LPB技术最初由Karmakar等在2015年提出，作者发现应用该技术2/3的患者超声下可清晰辨认腰丛神经，腰丛神经阻滞成功率以及穿刺针可清晰显影的概率高达93%。研究显示腰丛神经和腰大肌超声下显影横突间隙旁正中平面可能优于“三阶梯”平面。
嘱患者侧卧，选用2~5 Hz低频凸阵探头。如上所述首先定位出腰3‑腰4脊柱旁横断面腰丛声像。向患侧移动探头至后正中线旁约4 cm处，超声下可获得关节突、椎间孔和椎体声像，在椎体和关节突的浅层还可显示腰方肌、腰大肌和竖脊肌等声像，在关节突的前侧、腰大肌间隙内可探寻到高回声的腰丛声像（图4Ⓑ）。多采用平面内进针技术。穿刺针从探头任意端进针，针尖穿过竖脊肌或腰方肌即进入腰大肌间隙，至腰丛神经周围回抽无血即可注射局部麻醉药（图4Ⓐ、Ⓑ）。如神经显示不清，可把药物注射至关节突前侧1~2 cm、腰大肌间隙内亦可获得类似的镇痛和麻醉效果。
1.5 超声引导平卧位LPB技术
超声引导平卧位LPB技术是近期发现的一种神经阻滞技术，由Liu等在2018年介绍，目前尚未对该技术的有效性和并发症作进一步研究报道。该技术不需患者摆放特殊体位，可显著减轻患者的痛苦，适用于不能侧卧的患者，同时该技术还可能会降低椎管内麻醉的风险。
选用2~5 Hz低频凸阵探头，嘱患者平卧。把探头放置于腹外侧部、髂嵴与肋缘之间，探头长轴与腋中线平行，调整探头直至显示节状的横突声像。探头向前向腹侧扫射，直至横突声像消失，显示椎体和椎间盘声像，在椎体的浅层可显示腰大肌、腰方肌和腹壁肌肉声像，头侧可显示随呼吸运动的肾脏，尾侧可显示髂嵴声像，椎体的浅层、腰大肌间隙内可显示高回声的、条索状的腰丛声像（图5Ⓑ）。采用平面内进针技术，穿刺针从探头头侧端进针，针尖穿过腰方肌即进入腰大肌，至神经周围回抽无血即可注射局部麻醉药，超声下可见药物在腰丛神经周围扩散（图5Ⓐ、Ⓑ）。
1.6 超声引导前路LPB技术
超声引导前路LPB技术又称为髂筋膜间隙阻滞，可有效阻滞腰丛分支股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经。髂筋膜间隙阻滞最早于1989年由Dalens等提出，2008年Dolan等又引入超声引导髂筋膜间隙阻滞技术，可视化的操作更好地促进药物向腰丛分支神经扩散，提高了阻滞成功率，降低了穿刺并发症。随着研究的不断深入，超声引导髂筋膜间隙阻滞又分为腹股沟韧带水平和腹股沟韧带上水平髂筋膜阻滞。研究显示全髋关节置换术的患者腹股沟韧带上水平髂筋膜阻滞术后镇痛效果显著优于腹股沟韧带水平，表明腹股沟韧带上水平髂筋膜阻滞药物扩散可能会更广，阻滞效果可能更佳。
嘱患者平卧，选用6~13 MHz高频线阵探头。把探头平行放置于腹股沟韧带上，探头与皮肤垂直，轻移探头至髂前上棘和耻骨结节连线的外1/3处，超声下可见高回声的阔筋膜、髂筋膜和髂腰肌等声像，髂筋膜和髂腰肌之间的间隙即为目标位置（图6Ⓐ、Ⓑ）。也可向头侧移动探头至髂前上棘上水平，超声下可显示腹外斜肌肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、髂筋膜、髂腰肌等声像，髂筋膜和髂腰肌之间的间隙即为阻滞平面（图7Ⓐ、Ⓑ）。采用平面内进针技术，局部浸润麻醉后，穿刺针从探头外侧端刺入皮肤，由外向内缓缓推进穿刺针，针尖至髂筋膜与髂腰肌之间的间隙回抽无血即可注射局部麻醉药，超声下药物呈梭形向两侧扩散（图7Ⓑ）。由于该部位腰丛神经各分支较分散，因此常需要较大容量的局部麻醉药（30~40 ml）才可获得较满意的阻滞效果。
2 小 结
LPB是一种有效的广泛用于下肢和下腹部麻醉和镇痛的重要技术，超声的应用提高了阻滞成功率，同时降低了操作风险。截至目前的研究显示超声引导“三叉戟”、“三阶梯”、“三叶草”、横突间隙旁正中、平卧位及前路LPB均可获得有效的镇痛和麻醉效果，但各技术的操作方法迥异，各有优劣。如何根据手术和疼痛位置、操作部位情况、合并症、患者要求及舒适度等选择合适的超声引导LPB方式可能是麻醉或疼痛科医师未来需关注和研究的方向。
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