通过大数据分析、人工智能等技术手段，医疗保障基金智能审核和监控系统实现了对医疗保障基金的全面监管和管理。
近日，据央视网消息报道：为加强医疗保障基金智能审核，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，国家医疗保障局公布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。
医保基金监管除了事后追责、惩戒处罚，还积极推行智能审核和监控。
医保部门通过事前提醒、事中预警、事后审核智能监管系统让基金监管关口前移，自动拦截“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为，这就需要知识库和规则库作为判断的依据。
医疗保障基金智能审核和监控系统主要包括以下内容：
一、数据采集和整理
医疗保障基金智能审核和监控系统需要收集大量的数据，包括参保人员信息、医院信息、就诊记录、药品费用等，这些数据需要经过规范化处理和整合，形成完整的医疗保障数据库。
二、风险评估和预警
医疗保障基金智能审核和监控系统通过对医保数据进行分析和比对，可以识别出一些风险点，如涉及高危疾病、高额医疗费用等。系统可以根据设定的规则进行自动预警，减少出现损失的风险。
三、追溯审核和核查
智能审核和监控系统可以对医保数据进行深度追溯和核查，验证数据的真实性和准确性，同时防范欺诈行为的发生。例如，通过对药品使用和费用数据的比对，系统可以发现一些虚假的药品、医生、就诊时间等信息，从而及时予以纠正。
四、数据挖掘和分析
医疗保障基金智能审核和监控系统可以对海量医保数据进行挖掘和分析，发现和分析人群的医保需求和风险点，为政府提供有力的医保决策和资源投入建议。
总的来说，医疗保障基金智能审核和监控系统的普及和应用，不仅可以提高医保基金的运行效率，更重要的是可以保障人民的健康权益，加强社会医疗保障制度建设，为人民群众提供更好的医疗保障服务。
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赋予各地医保部门充分自主权限
在国家医保信息化平台上线以前，各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一。
此次国家医保局公布“两库”，解决了相关规则权威性和实用性不足的问题，有利于智能审核和监控进一步发挥作用。
1.0版的“两库”中，知识库包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。
按照《“两库”管理办法》要求，国家医疗保障局向社会公开发布“两库”框架内容，医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动。
医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。
“两库”是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到智能监管子系统应用成效。
各地医保部门在国家规则框架之下，充分征求医药机构意见，结合地方医保政策实际、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。
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尊重临床 不影响正常就医看病
根据此次公布的文件，“两库”建设中要注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系，对于违法违规的诊疗行为，要加强监管和干预。
对于涉及医疗合理类的规则，各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议。
文件规定，违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。
医保部门通过智能化监管手段加强医保基金监管，根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”。参保人看病就医需经过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符，但身份识别过程对参保人来说是“无感”的，也不会对正常看病就医行为产生影响。
医保基金的管理和运作也非常重要。
目前，中国的医保基金主要由国家和地方两级政府管理。具体运作方式为，参保人员在就医时，先自行支付医疗费用，接着由个人和医保基金各承担部分费用，最后直接结算。
同时，医保基金的使用还要受到严格的审批和监控，以确保基金的安全和合理运作，使其能够实现有效的资金分配。
最后，影响医保基金的因素较多。
首先，医疗需求的增加，如老龄化人口的增加和慢性病的增加。
其次，医疗技术的进步和费用的增加，也会对医保基金造成一定的压力。
此外，医保基金管理和运作的方式也会对其产生影响。
可见，医保基金的管理和运作对中国普惠性医疗保障体系的可持续发展至关重要。
政府和参保人员应共同努力，保障医保基金的安全和合理运作，为全民提供更好的医疗保障服务。
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