“我们不一样”之三阴性乳腺癌 （二）高级别三阴性病变

引言

纪念斯隆-凯特琳癌症中心病理专家Pareja及Geyer曾分别就三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）的异质性问题撰写过相应综述，文章发表于《NPJ Breast Cancer》和《American Journal of Pathology》，其中均提到可以将TNBC分为低级别及高级别两类。此前根据这两篇文章编译的《低级别三阴性病变》中对前者进行了详尽介绍，此次为TNBC中高级别病变的编译介绍。

 

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大部分TNBC均为高级别浸润性导管癌（即2010年世界卫生组织分类中的浸润性癌、非特殊类型），组织学表现为推挤性边界、细胞核显著多形性、大量核分裂，常有地图状坏死及显著淋巴细胞浸润。不过，也有些罕见组织学类型符合三阴表型、或相应组织学类型中三阴表型比例较高，如伴大汗腺分化的癌、伴髓样特征的癌、化生性癌，详见表1。

 

表1. 部分乳腺癌亚型中不同免疫组化表型病例所占比例

 

一． 伴大汗腺分化的癌

伴大汗腺分化的癌一般ER及PR均为阴性，但HER2扩增的比例可能高于一般的乳腺癌。由于相关研究中诊断标准不一，因此很难明确该亚型的预后意义；但与非大汗腺型TNBC相比，三阴表型的大汗腺癌患者年龄较大，级别为3级的可能性稍低，预后似乎更好一些。

 

二． 伴髓样特征的癌

按照2012年世界卫生组织乳腺肿瘤分类标准，伴髓样特征的乳腺癌应满足下列条件：合体样结构在肿瘤组织中占比＞75%，组织学上边界清楚或具有推挤性边缘，没有管状分化，间质伴显著、弥漫的淋巴浆细胞浸润，肿瘤细胞为高级别，可见大量核分裂。大部分伴髓样特征的癌均为三阴表型。尽管其细胞学形态为高级别且有大量核分裂，但其预后却有一定争议：以往认为完全满足上述组织学条件者预后较好。

 

三． 化生性癌

乳腺化生性癌是伴有鳞状分化和/或间叶分化的一组病变，这类肿瘤大部分为高级别病变，即细胞核具有显著多形性、大量核分裂。与常规三阴性乳腺癌相比，化生性癌一般对化疗耐药，预后较差。组织学上该肿瘤可表现为梭形细胞、鳞状细胞、产生基质（如具有软骨或骨分化）的形态等，且不同形态的化生性癌具有不同的遗传学表现。

 

四． 乳腺三阴性病变的演进

乳腺癌的演进是一个有着多种途径的复杂过程。此前关于乳腺癌演进的观点是增生、非典型增生、原位癌、浸润性癌的过程，而现在则更多的应用以分级为中心的演进模型（低级别 vs. 高级别）。根据这一模型，乳腺低级别病变进展为高级别其实并不常见。由于目前研究认为ER阳性及ER阴性乳腺癌实际为两种不同类型的癌，且管腔型乳腺癌中低级别向高级别的转化并非少见，因此本文作者根据ER通路活化的不同对以分级为中心的演进模型进行了修订。

1. 包括浸润前病变（柱状细胞病变、扁平上皮非典型、非典型导管增生、小叶瘤变、低级别导管原位癌）及浸润性病变（小管癌、筛状癌、小叶癌、低级别导管癌）在内的大部分低级别病变均为ER阳性，由于这组病变的遗传学异常具有相似性，因此可以统一归为低级别乳腺肿瘤家族（low-grade breast neoplasia family）。这类病变可自低级别进展为高级别。

2. ER阴性病变也可出现类似进展。由于大部分ER阴性病变进展迅速，因此相对而言很难发现中间型病变。如在分期较早、或级别较低时发现，则意味着可以实施更有针对性的治疗。

3. 与ER阳性的低级别乳腺肿瘤家族对应的是低级别三阴性乳腺肿瘤家族，其中包括微腺性腺病、非典型微腺性腺病、腺泡细胞癌等。这组病变转化为高级别三阴性乳腺癌的可能性较小，如果转化也一般是浸润性导管癌或化生性癌。这类病变如无高级别转化，则一般预后良好。

4. 乳腺涎腺型肿瘤中也有高级别亚型和/或向高级别进展的报道。由这组肿瘤发生的高级别TNBC一般会具有更多的遗传学改变，推测是增加的这些遗传学改变导致了肿瘤的进展、对治疗耐药等。目前也有观点认为乳腺涎腺型肿瘤的高级别亚型与普通的TNBC有所不同，对化疗和靶向治疗的反应也与普通的TNBC有所不同。

 

小结

TNBC包括了生物学、遗传学、组织学、临床行为方面等均有所不同的一大类肿瘤。大部分TNBC均为高级别，预后较差；但某些低级别三阴性病变的临床预后相对较好。不同类型低级别三阴性病变进展为高级别三阴性病变的几率有所差异。临床及病理均应意识到，同为三阴表型的乳腺癌，会有不同的组织学类型，而不同组织学类型之间的治疗方案和预后有显著不同。

 

参考文献

1. Pareja F,Geyer FC,Marchiò C,et al.Triple-negative breast cancer: the importance of molecular and histologic subtyping, and recognition of low-grade variants[J].NPJ breast cancer,2016,2:16036.

2. Geyer FC,Pareja F,Weigelt B,et al.The Spectrum of Triple-Negative Breast Disease: High- and Low-Grade Lesions[J].The American journal of pathology,2017,187(10):2139-2151.