中华国际医学交流基金会2017年神经介入学术交流项目《神经介入资讯》
翻译：赵心同
校译：李真保
皖南医学院弋矶山医院神经外科
出血是脑动静脉畸形（bAVM）最常见的表现，常常导致长期神经功能障碍甚至死亡。之前曾报道未破裂bAVM常常存在无症状病灶内微出血（SIM，含铁血黄素），在未治疗的患者中与出血风险增加有关。然而传统的临床及解剖学特点难以区分未破裂bAVM是否伴有微出血。
血流动力学是bAVM的重要特点，但是由于血管巢复杂的血流形式难以进行研究。有报道临床破裂与未破裂bAVM在间接血流测量方面存在差异，如平均通过时间（MTT）、供血动脉（FAs）和引流静脉（DVs）的达峰时间（TTP）。本文旨在通过定量彩色血管造影比较存在与不存在含铁血黄素的未破裂bAVM的血流动力学参数。
1992年~2016年接受手术有病理样本及术前数字减影血管造影（DSA）的125例患者，选择幕上大型或中等体积（>3.5cc）25例，收集患者的人口特征、临床表现、AVM的位置、血流相关性动脉瘤以及血管构筑特点（见表）。并将其分为16例无含铁血黄素病理学证据（SIM－）与9例有含铁血黄素病理学证据（SIM＋）的两组。血流分析软件（syngo iFlow；Siemens）进行重建彩色DSA（见图）。兴趣区域（ROI）的选择尽可能靠近AVM血管巢，并通过软件分析获得峰值时间、对比剂到达时间、MTT、TTP，并绘制时间强度图。
注：表中各条目分别为数量（%）或均数±标准差。DV-引流静脉；FA-供血动脉；MTT-平均通过时间；SIM-无症状病灶内微出血；TTP-达峰时间。 *P值≤ 0.05认为有统计学差异。
图：传统数字减影血管造影（DSA；A图上部分）及相应彩色血管造影（A图下部分）；B，兴趣区域（ROI）供血动脉与引流静脉的测量；C，时间密度曲线显示时间-达峰时间（TTP）/平均通过时间（MTT）参数，AUC为曲线下面积。
两组在性别、年龄、临床表现、AVM位置及Spetzler-Martin分级方面无明显差异（P＞0.05）（见表）。SIM＋组病例更有可能伴有静脉湖（P＞0.003）。在血流动力学参数方面，SIM＋组供血动脉TTP较长，引流静脉TTP较短，但是两者均不存在统计学差异。然而SIM＋组相较于SIM－组有更短的MTT（1.11±0.28:1.64±0.55秒，P=0.013）。此外研究还发现有更低的DV TTP/FA TTP比值（1.48±0.32:1.94±0.61，P=0.045）意味着血管巢流出量超过流入量。
随着影像技术及软件的出现，使得测量AVM的血流动力学成为可能。研究者第一次通过彩色血管造影评估并解释伴有微出血的未破裂bAVM相关血流动力学参数。通过研究发现较短的MTT及较低的TTP DV/FA比值与AVM微出血相关，这与之前报道的关于临床破裂与未破裂AVM的血流动力学参数比较相似。此外还发现存在的静脉湖与bAVM的微出血相关。
较低的MTT、较低的TTP DV/FA比值及存在的静脉湖与微出血呈单变量相关，这表明血管畸形团血流量较高。这些结果或许能够解释为什么伴有SIM的未破裂bAVM有较高的出血风险。较高的血流量加上异常的血脑屏障可能会导致红细胞溢入周围脑组织从而在AVM周围出现含铁血黄素。
伴有SIM的bAVM有较短的MTT、较低的TTP DV/FA比值以及较高的静脉湖发生率。这些结果表明，畸形血管团的血流量较高进而导致AVM微出血的形成。彩色血管造影对于AVM的血流动力学评估是一种切实可行的成像方法。
▲专家点评（李真保：皖南医学院弋矶山医院神经外科）
脑动静脉畸形由于动脉与静脉直接相通，之间缺乏毛细血管，导致一系列血流动力学紊乱。破裂出血是其较为常见的表现，动静脉畸形的出血与多种因素相关，如畸形团大小、动静脉畸形的位置等。脑动静脉畸形常常与高血流量相伴随，血流动力学因素在动静脉畸形破裂出血中起着较为关键的因素，其在动静脉畸形的破裂出血风险评估中有重要指导价值，而且也有文献报道较低的TTP DV/FA与较高的出血风险相关。
以往由于缺乏有效的检测手段而难以研究血流动力学因素在脑动静脉畸形出血的作用。本研究纳入25例中型及大型脑动静脉畸形患者，将其分为伴有与不伴有含铁血黄素的两组，通过血流分析软件分析患者的血流动力学参数，发现较低的MTT、较低的TTP DV/FA比值及存在的静脉湖与动静脉畸形的微出血相关，这表明血管畸形团血流量较高，因而动静脉畸形伴有较高出血风险的患者通过外科治疗可能获益。
然而微出血是否与破裂出血相关仍需进一步证实。本研究选择中型或大型动静脉畸形为研究对象，然而临床实践表明小型脑动静脉畸形有更高出血风险，本研究的结果对临床指导尚需进一步验证。临床实践表明伴有血流相关性动脉瘤的患者有较高出血风险，然而本研究认为其与微出血无关，这是否与研究病例数少或其他因素有关尚不得而知。
综上，该研究对评估脑动静脉畸形的血流动力学研究提供了新的方法，为临床判断血管畸形破裂出血及临床干预具有部分指导意义。
点评专家简介：李真保，主任医师，副教授，医学硕士，硕士研究生导师，皖南医学院弋矶山医院神经外科脑血管病区主任，擅长脑血管疾病介入及显微外科治疗。现任国家卫生计生委出血性卒中介入专业委员会委员、中国医师学会神经介入专业委员会委员、中国抗衰老促进会神经系统疾病专业委员会委员、吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会委员、安徽省医学会神经外科分会常务委员，安徽省医学会神经外科分会脑血管病学组副组长。发表学术论文40余篇（SCI收录3篇）。荣获安徽省科学进步三等奖1项，主持完成省厅级课题4项。
文章来源：Xiaolin Chen, et al. Higher Flow Is Present in Unruptured Arteriovenous Malformations With Silent IntralesionalMicrohemorrhages. Stroke. 2017;48(10):2881-2884
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