出血性卒中是孕产妇死亡的重要原因之一，约占孕产妇死因的5%~12%。而对于发生出血性卒中的孕产妇而言，死亡率可达35%~83%。现有的报道认为妊娠产褥期并发出血性卒中的风险增加，这可能与脑动脉瘤或脑动静脉畸形（AVM）破裂出血相关。对于妊娠产褥期是否增加脑AVM破裂出血风险目前尚无定论。2013年一项来自中国天坛医院的大型单中心回顾性研究，采用病例交叉设计方法分析了393例18~40岁的AVM女性患者，未发现妊娠期及产褥期AVM患者破裂风险增加，与之前Bateman等和Horton等的报道结论相似。而Gross等人则认为怀孕的AVM女性患者更容易发生AVM破裂，但该研究的样本量受限。需要指出的是，准确计算AVM的破裂风险并不容易，既往研究大多使用基于人群的统计学分析来计算破裂风险，使得最终结果的可靠性受到影响。因此本文的目的是使用一种较为准确的新方法来描述妊娠产褥期AVM患者破裂风险情况，同时比较妊娠和未妊娠AVM女性患者间AVM破裂风险的差异。
本文回顾性分析了自1990年至2015年间确诊AVM的女性病例共270例，本文定义暴露期=妊娠期40周 产褥期6周=46周；定义非暴露期=自出生至AVM完全闭塞或末次随访的时间间隔—暴露期；定义育龄期为15~50岁。该研究使用病例交叉设计（图）分别比较暴露期与非暴露期、育龄暴露期与育龄非暴露期的年出血率差异，以判断暴露期是否增加AVM破裂风险。结果显示，病例平均年龄为35.0±19.6岁，人种分布为白人61.1%、黑人21.9%、西班牙裔3.3%，亚裔2.2%及其他11.5%。AVM平均最大径为3.18±1.96 cm（0.05~14.0 cm）。SM分级为1级27例（10%）、2级86例（31.7%）、3级96例（35.4%）、4级42例（15.5%）和5级19例（7.0%）。治疗方法为手术±栓塞61例（22.6%）、放疗±栓塞132例（48.9%）、单纯栓塞14例（5.2%）以及手术 放疗±栓塞56例（20.7%）。共44.1%的AVM患者治愈，其中手术±栓塞组的治愈率为88.3%、放疗±栓塞的治愈率为40.7%，58.9%的患者预后良好（mRS=0~1）。270例病例中共发生191次妊娠和149次AVM破裂，总体年出血率为1.34%。其中9次出血发生在妊娠期及产褥期患者中，140次发生在未妊娠患者中，两者的年出血率分别为5.7%和1.3%，有统计学差异（P<0.001），而对于育龄期的女性患者而言，暴露期及非暴露期的AVM年出血率分别为7.0%和1.3%，同样存在统计学差异（P<0.001）。
基于上述研究结果，作者认为女性AVM患者在妊娠产褥期间出血风险增加将近5倍。该结果与来自中国的大型回顾性研究结果相反，作者分析其差异可能人种差异有关，作者认为确诊AVM的女性患者如果怀孕则需要进行特别监测及照料，尤其是当患者处于妊娠中晚期或者产褥期。但是现有的证据尚不能指导医生是否要对妊娠AVM患者进行预防性干预。
▲专家点评（李强：第二军医大学附属长海医院神经外科）
妊娠是否增加AVM破裂出血的风险一直是困扰临床医生的一个难题，围绕这个难题已经有众多研究，但是由于AVM发病率较低，单中心病例数较少等原因，加上AVM自然病程中年破裂率较低，妊娠期相对于患者生存期较短等因素，众多临床研究的结论相左。关于这一问题的基本事实不清，究竟应该如何给有生育需求和意愿的AVM患者，尤其是未出血的AVM患者进行相关指导和治疗，给神经外科医生和妇产科医生带来了很大的困惑。ARUBA结果的发表，更加重了这一困惑：一方面确实可见合并AVM的患者在妊娠中后期以及产褥期出血高发，且严重影响妊娠患者预后，影响结束妊娠的时间和方式，乃至胎儿的预后；但另一方面，尚没有无足够的证据支持对这类患者进行预防性的手术干预。
该研究是基于北美人群妊娠和产褥期AVM出血风险的迄今最大的临床研究，纳入270例患者，通过定义“暴露期”与“非暴露期”两个概念来分别分析两个时间段内出血风险，采用病例交叉设计的方法来进行研究，结果显示处于“暴露期”AVM患者的破裂出血风险显著高于处于“非暴露期”的患者，甚至高于破裂出血的AVM年再出血风险。在此之前，中国天坛医院的团队采用相似的方法针对过去50年间393例患者进行了相似的研究，却得到相反的结论，即妊娠产褥期AVM患者的出血分险并不增加。除了研究的人种不同之外，后者的“非暴露期”仅包括18~40岁这个中国人最主要的生育年龄段；另外，54例患者在研究前存在出血，且24例患者妊娠前经过治疗，其中18例接受了手术切除，这些因素都可能影响妊娠期出血的发生。相比而言，该基于北美AVM患者的研究结论可能更为可靠。
该研究虽然并不能给大家带来一个明确的结论，但至少给出一个很好的研究思路，一是针对该类有暴露因素的疾病进行回顾性研究，采用病例交叉设计更为合理；二是人种、样本量、干预情况是影响研究结果的重要原因，AVM的血管构筑学对于出血的风险影响最大，这也是临床医生选择是否需要治疗的依据，这两个较大样本量的研究都没有分析何时治疗以及预先治疗的患者对于结果的影响。进一步积累更多病例，针对这些因素进行亚组分析或者倾向性评价，可能有望得出更有说服力的结果。
但无论如何，针对AVM的自然病程，该研究提示临床医生必须考虑到妊娠可能带来的影响。针对有破裂出血危险因素的患者，在怀孕前可能需要预先性确定性治疗，对妊娠期AVM患者必须进行严密的监测及细致的护理，对于妊娠足月的AVM患者更倾向建议剖宫产。另外，该研究也证实了其他研究的结果，即在妊娠期发生出血的AVM患者，有1/4可能在妊娠期和产褥期发生再出血，因此对于这些高危患者，应该在保证胎儿健康的情况下，尽可能缩短妊娠期，并进行确定性治疗，防止再出血。需要指出的是，研究尚存一些缺陷，比如回顾性研究设计、单中心病例等，现有的证据尚不能对此类患者的干预建议形成常规推荐，需前瞻性、多中心随机对照临床试验来对该类患者的出血风险及干预建议提供充分的证据，促使更多的类似患者获益。
点评专家简介：李强、医学博士、第二军医大学附属长海医院神经外科副主任医师、副教授、硕士研究生导师，美国加州大学旧金山分校访问学者。担任国家卫计委脑卒中专家委员会缺血卒中外科专业委员会常委、中国老年医学学会脑血管病分会青年委员、上海市医学会神外分会脑血管病学组委员。担任国家自然科学基金评议专家、美国介入放射学杂志（AJNR）和第二军医大学学报等国际国内学术期刊的编委和审稿人。擅长颅内动脉瘤、脑和脊髓血管畸形、烟雾病、脑供血动脉狭窄和急性脑梗死等血管病的介入和显微外科治疗，尤其在复杂血管畸形的诊治和闭塞性脑血管病的手术治疗方面积累了丰富的经验，开展各种脑血管病年手术量300余例。研究方向为脑血管畸形和闭塞性脑血管病的病因和治疗，主持国家自然基金、上海市科委等项目6项。发表论文60余篇，副主编专著1部，参编专著4部，获专利授权7项，其中国家发明专利专利1项。先后在国内、国际会议上作报告30余次，获得第12届WFITN论文一等奖，以主要完成人获得省部级奖励5项。
文章来源：Jose L. Porras, et al. Hemorrhage Risk of Brain Arteriovenous Malformations During Pregnancy and Puerperiumin a North American Cohort. Stroke. 2017;48(6):1507-1516
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