中华国际医学交流基金会2017年神经介入学术交流项目《神经介入资讯》
翻译：张颖影
校译：张颖影
复旦大学附属华东医院
背景：
一般认为脑动脉畸形（ cerebralarteriovenous malformation，AVM）破裂所导致的出血代表静脉出血，因为动静脉短路后的静脉端承载了过多压力。静脉端压力增高可表现为引流静脉膨隆、深部静脉引流以及引流静脉狭窄或闭塞。引流静脉狭窄的解剖特点及病理学变化一般表现为内膜增生，也被推测及描述为改变血流动力学的始作俑者。然而，AVM血流动力学与静脉解剖及病理的关联性未曾被直接研究过。该研究定义了静脉血管壁厚度如何随着定量核磁共振血管成像测定的AVM血流变化而变化。
方法：
研究回顾了自2007年至2014年该中心收治的脑AVM患者。所有研究对象均具有AVM畸形团样本以及治疗前通过定量核磁共振血管成像测得的血流数据。根据病理染色特点（图1)，畸形团外周静脉血管壁厚度以及畸形团内血管直径等参数通过软件处理获得。静脉端狭窄或扩张通过DSA结果评估，静脉狭窄定义为DSA上测量的引流静脉狭窄≥50%。总AVM血流可通过直接测定单一引流静脉血流或根据以下公式，由初级供血血管血流减去对侧对照获得：
（同侧A2段＋M1段＋P2段）－（对侧A2段＋M1段＋P2段）
单支引流静脉血流＝总AVM血流（mL／min）／引流静脉数量
单位体积AVM血流＝总AVM血流（mL/min）／AVM畸形团体积
AVM畸形团体积由核磁共振影像测量获得。参数由SPSS统计学软件进行分析。
结果：
研究共包括了28例患者，男性20例，女性8例。临床情况、解剖特点以及血流动力学特征参见表格。
根据统计结果，最大静脉血管壁厚度、单支引流静脉血流以及畸形团内血管平均直径与AVM总血流相关（P<0.05）（图2）。仅在非破裂的病例中，静脉血管壁厚度与总血流有统计学相关（P=0.02）。然而，最大静脉血管壁厚度与单位体积AVM血流无统计学相关性。
总AVM血流、单支引流静脉血流、最大静脉血管壁厚度在是否有静脉狭窄的患者间无统计学差异。而这些参数在是否有静脉扩张的患者间存在着统计学差异（P=0.02）。
是否有静脉狭窄与是否有出血表现相关（P=0.004），但与年龄、Spetzler-Martin分级、体积、引流静脉数量、深部静脉引流或畸形团内瘘结构无相关性。在以出血为表现的患者中，总AVM血流平均值更低（P=0.001）。
结论：
最大静脉血管壁厚度随着总AVM血流及单支引流静脉AVM血流的增加而增大。该结果提示在静脉内膜增生时存在慢性AVM高流入血流。
▲专家点评（张颖影 复旦大学附属华东医院）
既往多篇文献及研究均提示，AVM相关血管可随着病程进展而发生解剖病理学变化，然而缺乏更直接的关于AVM血流动力学与引流静脉解剖病理变化的依据。此项研究使用了定量核磁共振血管成像技术、以及基于病理标本测得的畸形团旁静脉血管壁厚度，提示了两者存在伴随变化关系。根据结果，AVM总血流每提高10%，伴随静脉血管壁厚度增加约5%。另外，在影像学评估方面，AVM慢性高血流量与DSA上可见的静脉流出道狭窄相关。因此，随着血流动力学变化，脑AVM血管在大体及微观角度上均有相应变化。有趣的是，该项队列中，以出血表现起病的AVM所测的总血流平均值较未出血者低；此外引流静脉不仅有狭窄表现，也可以出现扩张变化，这些均提示了血管自身重构本身即是AVM病变进展及临床症状的影响因素之一，这可能为未来AVM的治疗提示了新的研究靶点。
该研究也具有局限性，例如回顾性质、小样本量及个体间差异影响等。需注意的是，测定静脉血管壁厚度的组织与真正DSA上的狭窄静脉段非同一节段，但仍不影响这篇文章为AVM研究所提供的新视角。期待未来更大规模队列的研究结果来进一步揭示AVM血流与静脉结构变化之间的相互关系。
临床方面，该团队的另一项研究也使用了定量核磁共振血管成像技术，来分析经动脉入路栓塞治疗对AVM血流动力学的影响。结果提示，经动脉多次介入栓塞治疗后，总栓塞的蒂数量可预测最终AVM血流减少情况，即是否做到了血流动力学角度的成功治疗。
对于现在非常热门的AVM经静脉入路栓塞，由于治疗手法存在一定的不可控性，大部分术者不敢贸然尝试。而通过核磁共振成像的辅助，或许可以从多个角度为术者提供更完备的术前信息，例如AVM的体积及与功能区的距离，对功能区血流的影响，既往是否有无症状性的出血，对异常血管血流方向的判断，栓塞过程中需要返流到的主要动脉结构，胶弥散至畸形团内各空间的先后次序，栓塞材料用量评估等等。
综上，未来对于AVM应不单仅从DSA角度来理解分析，更多的核磁共振多模态参数需加入到AVM的诊治研究中来。
点评专家简介：张颖影，女，复旦大学附属华东医院主治医师。毕业于复旦大学上海医学院七年制，目前复旦大学附属华山医院神经内科博士在读。主攻方向为脑血管病的诊断和介入治疗，擅长动脉瘤血管内治疗，颅内狭窄支架成形术，脑血管慢性闭塞开通治疗，急性卒中机械取栓等。发表核心期刊论文1篇，SCI论文2篇，《World Neurosurgery》杂志审稿人，翻译专著《神经重症监护要点》。
文章来源：Sophia F. Shakur, et al. Cerebral Arteriovenous Malformation Flow Is Associated With Venous Intimal Hyperplasia. Stroke. 2017;48(4):1088-1091
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