中华国际医学交流基金会2017年神经介入学术交流项目《神经介入资讯》
翻译:陈豪
校译:陈如东
华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科
Spetzler-Martin级系统将脑动静脉畸形(intracranial arteriovenous malformations,AVM)分为低级别(I-II级)、中等级别(III级)和高级别(IV-V级)三个等级,该分级系统最初用于预测手术治疗AVM的预后情况,有研究显示其用于预测立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery,SRS)治疗小AVM的预后也是可靠的;SM分级IV-V级AVM因其体积大、血管构筑复杂、部位险要等特点,难以成功治疗;SRS已广泛用于治疗手术切除困难的小AVM,但其治疗SM分级IV-V级AVM的有效性目前尚无共识。
针对上述问题,Jason P. Sheehan等人进行了一项多中心、回顾性队列研究,该研究目的有三:1.描述SRS治疗SM分级IV-V级AVM的预后情况;2.确定影响预后的相关因素;3.比较SRS治疗未破裂和已破裂SM分级IV-V级AVM的预后情况。
作者从8个伽马刀治疗中心回顾性收集了233例经单次SRS(single-session SRS)治疗的SM分级IV-V级AVM患者(表1),纳入标准为:1.SM分级IV-V级AVM;2.接受单次SRS治疗;3.基本资料足以评估病例的人口学信息、临床表现、既往出血史、畸形团特点(直径、体积、部位)、放疗前栓塞史以及SRS剂量参数等;4.SRS治疗后随访时间≥12个月;所有病例均接受同种伽玛刀设备(Elekta AB)治疗。随后进行临床随访(神经功能状态)和影像学随访(MRI和血管造影),并将预后良好定义为:AVM闭塞(随访MRI无流空现象,血管造影无异常动静脉沟通)、无放疗后出血(post-SRShemorrhage)、无永久症状性放疗相关改变(radiation-induced changes,RIC),平均随访时间为84.5个月(12个月~275.6个月)。分析结果如下:
1.61例患者(26.2%)预后良好,单因素分析显示大型AVM(P=0.002)和既往出血史(P=0.044)与预后不良相关,而多因素分析显示仅大型AVM(P=0.04)与预后不良相关。
2.随访3年、7年、10年、12年,AVM闭塞率分别为15%、34%、37%、42%,多因素分析显示放疗前无栓塞史(P=0.024)和浅表部位AVM(P=0.019)分别为放疗后AVM闭塞的独立影响因素,而与AVM直径无关。
3.SRS治疗后共39例出血,总出血率为16.7%,标化后的年出血率为3%,多因素分析显示大型AVM(P=0.049)为放疗后出血的独立影响因素。
4.总RIC率为32.6%,其中症状性RIC为10.3%,永久性RIC为3.9%,分析显示放疗前无栓塞史(P=0.05)与低RIC率相关。
5.在单次SRS治疗未破裂SM分级IV-V级AVM和已破裂者亚组比较中,未破裂组共110例,预后良好22例(20%),AVM闭塞31例(28.2%);已破裂组共123例,预后良好39例(31.7%),AVM闭塞52例(42.3%)。分析显示未破裂组SM分级IV-V级AVM的良好预后率和闭塞率显著低于已破裂组,而两组间放疗后出血率、RIC率、症状性RIC率、永久性RIC率无明显差异(表2)。
综上所述,作者认为单次SRS治疗SM分级IV-V级AVM的有效性有限,良好预后率并不高,尤其未破裂组良好预后率更低,因此不推荐将单次SRS作为治疗SM分级IV-V级AVM的常规方法。
▲专家点评(于加省:华中科技大学同济医学院附属同济医院,神经外科)
这是一篇关于单次SRS治疗SM分级IV-V级AVM有效性的多中心、回顾性研究,总体来看,研究设计合理,统计方法得当,思维逻辑清晰,但也有一些不足之处:
1.应该注意到,这虽是一个多中心研究(个别中心仅提供了1个病例),但不是一个前瞻性研究,且样本量不大,故说服力不够强。
2.本研究结果显示,单次SRS治疗前有栓塞史较无栓塞史的AVM闭塞率更低。作者分析原因可能与栓塞材料的阻挡影响定位、栓塞材料对射线的散射或吸收、栓塞诱导的血管再生以及栓塞后血管再通有关。但是也应该考虑到临床工作中SRS治疗前栓塞的目的和临床效果,如靶向栓塞畸形团中的动脉瘤和高流量动静脉瘘,可以降低AVM出血风险和缓解临床症状。
3.从文章可以看出,单次SRS治疗SM分级IV-V级AVM的总出血率为16.7%,标化后年出血率为3%,与其自然破裂率相当,故获益不明显,且永久性RIC较高,故不支持单次SRS治疗此类病变。
4.对于已闭塞的AVM(83例),文中有19例(8.2%)仅靠MRI判断,另64例(27.5%)用MRI联合血管造影判断。已闭塞的83例AVM中有13例(占AVM闭塞例数的15.7%)发生放疗后出血,文中并未提及这13例出血是否发生在上述19例中,故单独用MRI来判断AVM闭塞的可靠性值得商榷。
5.单次SRS治疗后的亚组分析中,未破裂组放疗后死亡率为7.3%,高于破裂组(死亡率3.3%)2倍,让人难以理解,但无统计学差异,可能与样本量小有关。文中未分析死亡原因。
6.无论SRS治疗前栓塞与否,单次SRS治疗后都不能获得满意的良好预后,那么分次栓塞后放疗,或栓塞后分次放疗是否更有效,有待进一步研究。
7.随着对AVM的发生发展、血管构筑以及血流动力学的认识进一步加深,随着栓塞材料、栓塞技术以及栓塞理念的进一步改进,未来AVM的栓塞效果无疑将得到进一步提高。文中SRS治疗前栓塞的理念、技术、材料皆不得而知,故临床医生不能仅靠有栓塞史的AVM在SRS治疗后闭塞率低这一点而否定治疗前栓塞的作用。
总之,SM分级IV-V级AVM的风险主要为其破裂导致的死亡和严重残疾,治疗充满挑战,到底何种治疗方法更具优势,期待更大样本、更多中心、更前瞻性的研究证实。
点评专家简介:于加省,医学博士、主任医师、副教授、硕士生导师。现任华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科一病区主任(2016年9月~)兼神经外科副主任(2009年9月~)。
学会任职:湖北省卒中学会副会长;湖北省卒中学会神经外科分会首届主任委员;中国卒中学会神经介入分会第一届青年委员会副主任委员;中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会常务委员;中国老年学学会心脑血管病专业委员会常委委员;中国医师协会神经介入专业委员会第一届委员会委员;中国抗衰老促进会神经系统疾病专业委员会委员;中华医学会神经外科分会第六届青年委员;中华医学会湖北省神经外科分会常务委员;中国医师协会神经外科分会第三、四届神经介入专家委员会委员;中国医师协会湖北省神经外科学分会第一届常务委员;中华医学会湖北省创伤学会第二届委员会委员;湖北省病理生理学会神经系统疾病专业委员会第四届常务委员;湖北省武汉市医学会第三届医疗鉴定专家;湖北省武汉市临床重点专科评审专家;《中华实验外科杂志》审稿专家;《神经损伤与功能重建》审稿专家;《中国微侵袭神经外科杂志》审稿专家。
个人主要成绩:从事神经外科专业近20年,擅长中枢神经系统血管病的微创(介入及显微手术)治疗。曾在首都医科大学宣武医院神经介入中心进修学习(2002~2003)。后来作为访问学者至德国Erlangen-Nürnberg大学附属神经外科医院(2008)、美国南卡医科大学附属医院神经介入中心(2012)学习交流。在同济医院开展了多项新技术新业务,多次获院青年基金和新技术、新业务基金及院新技术、新业务一等奖。承担国家“十一五”科技支撑计划横向课题、国家自然科学基金、省自然科学基金和市科技攻关重点项目多项。参编(参译)《脑内出血》、《脑积水》、《血管介入基本技术》、《神经外科手术学》、《听神经瘤》、《脑肿瘤学》、《临床神经外科指南第二版》、《临床病例诊疗剖析》(外科学分册)、《颅脑损伤》、《小儿神经外科学》、等学术专著10余部。
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