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导读
Pipeline血流导向装置带来全新的“血流导向”理念：从常规的动脉瘤囊内治疗发展到对载瘤动脉的重建治疗。其临床应用日趋广泛，本期分享的病例中动脉瘤成角刁钻，郑州大学第一附属医院管生教授团队采用Pipeline血流导向装置瘤内成袢并反复挤压使Pipeline成功释放，希望对大家有所帮助。
01
病史介绍
59岁，女性，主因“体检发现颅内动脉瘤6天”入住我院，既往高血压病史15年，最高190mmHg/100mmHg，口服药物控制，未规律监测血压。发现糖尿病5年，饮食控制，未规律监测血糖。5年前曾因“子宫下垂”于当地医院行“子宫切除术”。自带外院CTA检查提示左侧颈内动脉眼动脉段上壁动脉瘤，动脉瘤直径约15mm。神经系统查体无明显阳性体征。
入院后进一步行全脑血管造影：左侧颈内动脉眼动脉段上壁动脉瘤，最大径16.87mm，颈宽9.63mm，远端载瘤动脉直径约3mm，近端载瘤动脉直径约4mm，载瘤动脉呈螺旋状扭曲，可见瘤囊内喷射样血流。
L-ICA正位
L-ICA侧位
L-ICA三维重建
02
术前讨论
对床突旁段上壁大动脉瘤，尤其是伴有明显的血流喷射征的病例，传统单支架或多支架辅助重建可以获得满意的术后即刻效果，但往往远期复发率很高；针对载瘤动脉比较平、远近端直径较接近、相对窄颈的病例，我们中心以往有覆膜支架成功置入的经验。
但该患者的载瘤动脉扭曲，远近端直径差值较大，不考虑使用覆膜支架；Pipeline血流导向装置无疑是该病例的最佳治疗方案，但动脉瘤较大，瘤颈接近10mm，要想充分覆盖瘤颈以及足够的远端锚定，可能要一条4*30mm的Pipeline，支架要跨越远近端弯曲，如此长的Pipeline要在螺旋状扭曲的载瘤动脉内顺利打开也是充满挑战！
03
器械准备
1. 7F 90cm 长鞘
5. Synchro 0.014微导丝
6. 三相Y阀*1，两相Y阀*3
8. 20mm*50cm 3D圈
04
手术过程
Marksman支架微导管配合0.014”微导丝瘤囊内成袢超选流出道，远端走的足够远。
回撤解袢支架导管。
引入4*30mm Pipeline支架，支架导管再次在瘤囊内成袢，支架上行阻力较大，决定原位释放支架。
原位释放支架，远端打开，远端锚定。
瘤囊内成袢打开支架，借助支架推挤力量使瘤颈远端弯曲处支架充分打开，支架远端充分贴壁获得足够的锚定力量，防止支架近端释放时整体疝入瘤囊，然后解袢后释放近端部分。
远端锚定后，瘤颈平直段的释放水到渠成。
Echelon 10栓塞微导管到位。
经Echelon 10栓塞微导管填入20mm*50cm 3D圈5枚，对于此类上壁伴有喷射征的动脉瘤迟发出血的风险较高，致密填塞降低出血风险。
支架近端完全打开。
支架导管很容易通过支架内至支架远端，推拉Navien使支架近端更加贴壁。
L-ICA正位造影
L-ICA侧位造影
术后正侧位造影示：载瘤动脉通畅，瘤颈处少量造影剂充盈，瘤囊基本不显影。
05
术后体会
对于大型/复杂动脉瘤的治疗，往往预示着更大的风险，更具挑战的手术难度及更高的复发率。Pipeline血流导向装置为此类动脉瘤提供一种新的治疗选择。
本例手术中，动脉瘤流入道与流出道成锐角，近20°，极其刁钻。常规的微导丝导引Marksman的方法，无法跨越瘤颈；在手术中，我们反复尝试了Marksman瘤内成袢，以求Marksman走远，但均未成功。因此，我们最终采用了Navien瘤内成袢的方法，给予系统更强的支撑力，实现Pipeline的有效输送与安全释放，这也是选择125cm 5F Navien的原因（我中心常规Pipeline手术用115cm 5F Navien）。
术中瘤囊内支架成袢输送顺利，远端到位后原位释放，打开待支架充分贴壁后，再回撤整个输送系统解袢，此时会有两个风险要预防：一是支架移位，二是导致后续支架的Twist。本例后续支架释放过程中有Twist出现但成功解袢，过程中未发生支架移位是源于远端锚定牢固，也是两个因素起决定性作用：一是Pipeline的结构和材料保障了其良好的贴壁性，二是支架直径选择和释放的规范操作。
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