发作性运动诱发性运动障碍(PKD)是一种罕见的、突然发作的运动障碍性疾病,以短暂而频繁的肌张力障碍或舞蹈样运动为特征,平均每 150000 人中约 1 人发病。PKD 常于儿童、青少年时期发病,可为自发性或家族性病例。重庆医科大学附属第二医院神经内科余震
PKD 的临床经典特征包括:发作原因可以识别(运动诱发);发作持续时间较短(不超过 1 分钟);发作期间没有意识丧失或疼痛感觉;神经系统检查正常,排除其它器质性疾病;多为 1 到 20 岁间发病;抗惊厥药物治疗有效。
遗传学上来说,PKD 多由 PRRT2 基因突变引起(富脯氨酸跨膜蛋白),因此 PKD 为 PRRT2 相关性疾病的一种,而后者还包括:良性家族性婴儿惊厥,婴儿惊厥伴阵发性舞蹈手足徐动症、发作性共济失调、偏瘫型偏头痛、婴儿良性阵发性斜颈。
近日,Neurology 杂志上发表的最新文章,对 PRRT2 突变相关运动障碍的临床特征进行回顾(见表一);并通过一则病例阐述家族性 PRRT2 相关 PKD 的典型、非典型特征以及鉴别诊断。
表一:PRRT2- 相关性运动障碍
类型 | 主要发病年龄 | 主要临床特征 |
发作性运动诱发性运动障碍(PKD) | 儿童/青少年期 | 1.发作时表现为肢体和躯干的肌张力障碍、舞蹈、手足徐动、抽搐,持续时间较短(<1min) 2.运动诱发,压力与焦虑能够增加可能性; 3.发作频繁(1天可多达上百次),有时随年龄增加而改善; 4.没有意识丧失; 5.发作期间神经系统学检查正常,排除其它原因; 6.对低剂量抗癫痫药物反应良好 |
惊厥伴阵发性运动诱发性运动障碍 | 婴儿/儿童/青少年期 | 1.良性婴儿惊厥,通常于3个月时发病,并在3岁前逐渐消退; 2.阵发发作性肌张力运动障碍,通常由运动、焦虑触发,常出现于儿童后期或青少年期; |
家族性偏瘫型偏头痛 | 婴儿/儿童/青少年期 | 1.罕见的先兆性偏头痛,涉及阵发发作性偏瘫; 2.通常发作时头痛逐渐累及视力、感觉、运动; 3.罕见严重的变异有反复失明、昏迷、长期偏瘫、小脑性共济失调、智力低下等症状 |
良性阵发性斜颈 | 婴儿期 | 1.头部阵发性旋转或倾斜; 2.通常与烦躁、焦虑、呕吐、面色苍白、躯干姿势异常及步态相关; 3.发作持续时间可变(数分钟到数天); 4.症状通常在2岁时消退; |
发作性共济失调 | 婴儿/儿童/青少年期 | 1.发作时间可变; 2.常由突然运动、惊吓或压力诱发 |
其它发作性运动障碍 | ||
发作性非运动源性运动障碍 | 婴儿/儿童期 | 1.肌张力障碍或舞蹈样动作持续时间较长(通常几分钟到几小时); 2.有时症状随年龄改善; 3.可于休息时发作或由咖啡、酗酒诱发; 4.发作期间神经系统学检查正常,排除其它原因; 5.家族史阳性 |
发作性过度运动诱发性运动障碍 | 儿童/青少年期 | 1.阵发发作性运动障碍主要为长时间运动引起; 2.大多病例对抗惊厥药物无反应; 3.在GLUT-1缺陷综合症中对生酮饮食反应良好 |
临床病史:
患者女、15 岁,有为期 3 天反复发作的异常性运动,主要累及下肢与躯干,上肢及面部症状较轻,并且发作期间意识清醒。
神经学检查显示,运动障碍随着运动而出现波动,但本质上并非为完全发作性。患者步态缓慢、不稳定、蹒跚、需要支撑物行走。躯干抖动,可能与间歇性运动障碍、运动过度相一致。一旦活动增加(运动、爬楼梯等),下肢及躯干异常性活动增加,阻止继续前行。其它神经系统学检查,仅显示有小脑样震颤。值得注意的是,肌力没有异常,脑脊液 (CSF) 分析以及 MRI 扫描结果均正常。
家族史:
患者母亲有发作性运动障碍(儿童期发病),并且均由突然运动诱发,焦虑、疲劳、压力能够增加诱发可能性;常为单侧(右侧)运动障碍。患者母亲最初被诊断为癫痫,使用苯妥英钠及卡马西平治疗,发作频率降低。直到她的儿子出现相似症状后,才诊断为 PKD。尽管患者母亲停用抗惊厥药物多年,但异常性运动障碍发作较少;有趣的事,患者母亲报告有频繁发作的先兆性偏头痛。
患者兄弟于 12 岁时出现相似症状,均由运动诱发的反复发作性、单侧肌张力障碍(主要局限于右侧)。神经系统学检查以及 MRI 检测均未发现异常。低剂量奥卡西平治疗可以使发作完全消退。
遗传学分析:
使用基于 PCR 的 Sanger 测序技术分析 PRRT2 基因,显示病例中的患者及其兄弟、母亲均携带有外显子 2 区的 c.649dupC,p.Arg217Profs*8 杂合性突变。
临床过程与鉴别诊断:
鉴于 PKD 为一种常染色体显性遗传性疾病,初始考虑为非典型 PKD。低剂量奥卡西平(8mg/kg/day)能够使症状完全消退。遗传学检测显示,致病性 PRRT2 突变影响 3 名家庭成员。为进一步鉴别患者究竟为非典型 PKD 或功能性运动障碍,研究者在使用奥卡西平缓解 16 个月后,终止治疗。奥卡西平终止后的 10 个月内,没有出现发作的反复,结果支持功能性运动障碍的鉴别,尽管无法明确排除自发缓解型 PKD。
结论:
文中病例强调,在遗传学证明为 PRRT2 相关性 PKD 家族中,鉴别诊断非典型 PKD 具有难度。临床上需要认真进行鉴别诊断,包括区分功能性运动障碍。
PKD 的典型临床特征为单侧 / 双侧反复发作的肌张力障碍、舞蹈样或投掷状动作,由突然运动:行走、起立、惊吓所诱发。发作通常为简短性,并且发作期间意识清醒。本病呈阵发性发作,但发作期间的检查没有异常。通常抗惊厥药物(钠离子通道阻滞剂)治疗,可以显著改善症状(尤其对于 PRRT2 突变携带者),这一特点可用于确认诊断。PKD 患者整体预后较好,因为发作频率通常随着年龄而减低;并且一部分患者可以自发缓解。
临床上,PKD 必须与相似表型加以鉴别,主要包括运动诱发肌张力障碍(尤其 GLUT1 缺陷综合症)、癫痫、假性发作、功能性运动障碍。尽管有散发性病例的报道,但 PKD 主要为家族性疾病,显性遗传,不完全性外显率 60%--90%。在本文中,患者母亲与兄弟表现为典型 PKD 特征,而患者本身具有可能指向其它病因的非典型症状。
重点在于,患者异常性运动障碍没有明显发作性、没有诱发原因;并且持续时间较长。考虑功能性运动障碍的原因包括:发病迅速、症状强度增加,并且损伤严重但情绪受累水平较低。
有趣的是,偏头痛常报道于 PRRT2 突变携带者中。因此,先兆性偏头痛可能是 PRRT2 相关表型的一部分。但由于偏头痛发作频率较低,不允许研究者进一步调查奥卡西平的潜在作用。
来源:丁香园作者:辛夷籽
联系客服