下面讲一个尿毒症的治疗验案。患者杨某，女，78岁。1997年11月初诊，患者有泌尿系统感染史，三个月前发现务肌酐、尿素氮升高，在某医院服用中药补肾剂治疗，反致饮食锐减，大便不通，血色素下降。服用西药包醛氧淀粉也未见效，遂来就诊。初诊所见：患者面色萎黄，口唇苍白，神疲乏力，脘腹胀满，饮食不思，时时恶心，日日呕吐，一身皮肤瘙痒，大便10余日未行，结粪如球，坚硬异常。舌苔黄腻垢厚，脉象弦滑有力。近查尿素氮68mg/dl，血肌酐6mg/dl，血色素7·5g/dl，此病人的表现兼有正气不足和邪毒壅盛的方面，但邪实为本，正虚为标。此属邪毒壅盛，弥漫周身，充斥三焦。亟宜开通地道，攻邪排毒。遂将通腑解毒置于治疗的首位，以凉血化瘀、通利三焦法加大黄为治。因虑其年高病久，不堪峻攻，故初诊处方中大黄仅用5克。讵料药后丝毫不为所动，大便未通，诸证依然。此为病重药轻，遂将大黄用量加至10克。药后大便一周始得一解，且坚硬如前。诸证略减，减不足言。知其禀赋素强，邪毒结实，大黄非重用不足以奏功，遂放胆增用大黄至25克。药后大便畅行，日二次。诸证顿减，舌苔渐退。前后复诊六次，持续治疗40余日，复查尿素氮降至21mg/dl，血肌酐降至1.8mg/dl，血色素升至10·2g/d1，其神疲乏力诸般虚象亦大为好转。可见，肾衰尿毒症的治疗，当以攻邪排毒为首务。用通腑解毒的办法使邪毒随大便而出，则肌酐、尿素氮下降，未用补血补气药，但血色素随之上升，常说的“祛瘀生新'也是此意。我们临床可见肌酐、尿素氮和血色素这对指标呈一定负相关性。肌酐、尿素氮上升，血色素就下降；肌酐、尿素氮下降，血色素就上升。临床诊察肾衰尿毒症，脉象多应指有力，舌苔多腻浊垢厚，其属邪毒壅盛。古代前贤所谓“大实若羸状”，此证是也。治当凉血化瘀，通利三焦，加入大黄攻邪排毒，并须连续投剂，邪尽方止。此乃师传心法，用之屡验者也。惟大黄须用足量，方可收预期之效。虽云足量，亦须因人而异。弱者lg已足，强者30、60g不为过，当重用时但用无妨，用之不但攻邪建功，而且能扶正收效。我临床治疗肾衰尿毒症，曾于一剂药中用大黄100g，患者服后得畅下而神清气爽、精力愈增。正所谓邪去正自复，毒清血自生。若杂以滋补扶正，恐反生掣肘，难以得效。明代吴又可《温疫论》中主张用大量大黄连续使用来攻逐邪毒治疗传染病。我们治疗尿毒症也可以借鉴他的方法。当然，如果脉息虚弱无力，而舌苔垢厚，证见虚实夹杂，方为本虚标实，可用攻补兼施之法。 下面看另一个尿毒症病例：岳某，男，77岁。2004年12月21日受凉后突发水肿，血压高达190/120mmHg。2014年1月1日水肿加重，入住天津医学院一附院时尿量600m1/d，C138pmol/L，3日后转至北大医院，复查Cr800tumol/L，随即插管血透，连续14天，后改为隔日一透，计1个半月，因患者休克，遂改为腹透，每日9次，一个月后出院，每日腹透5次，尿量不足100m1。来找我就诊。2012年7月5日初诊：cr760umol/L，全身肿甚，每日尿量不足100m1。以疏风胜湿、凉血化瘀、通腑排毒、益气培元、宣肺利水为法组方，每2周复诊1次。2012年10月5日，cr416mumo1/L，腹透减为2次/天。2012年11月5日，Cr357mol/L，腹透减为1次/天。2013年1月6日，cr296vmol/L,停止腹透。此后未再透析，完全用中药控制，病情稳定，cr维持在200umol/L上下浮动。可以看到他的水平匀速下降，直到现在患者生活质量良好。 下面这则病例也是一位经过透析的患者。患者杨某，女，54岁，天津人，2007年7月10日就诊。患者于11年前因重度肾积水切除右肾，此后身体状况一直良好。2007年5月出现乏力，纳差，恶心，呕吐，贫血貌，遂于2007年5月30日到当地医院检查，血肌酐86mol/L，尿素氮48·4mmol/L，血糖11.9mmol/L，二氧化碳结合力15·2mmol/L,确诊为尿毒症晚期，随即收住院，行血液透析，每周2次。共住院4周，透析10余次，并给予降压、纠正酸中毒、注射促红细胞生成素等治疗措施，患者症状减轻。出院后改为规律血透每周1次。患者不愿依赖透析，经人介绍前来就诊。携带近期透前化验单：血肌酐608mol/L，尿素氮8.7mm01/L，血糖8.6mmol/L，患者自觉乏力明显，食欲虽较透析前有所恢复，但仍较差。下肢浮肿不甚。大便每日1行而欠通畅。舌质暗红，舌苔厚腻。脉象洪滑，按之有力。综合所见，当属湿热蕴毒，络脉瘀阻，三焦不畅。此病虽属尿毒重症，且已进行血液透析，但所幸血透时间不长，且尿量尚正常（每日1200ml左右）。若治法得当，尚存摆脱透析之可能。治宜凉血化瘀、疏风胜湿、通下排毒之法为主。因其右肾切除已久，定然下元亏虚，故又当辅以益气壮元之品。用药为荆芥、防风、白芷、独活、盐香、苏叶等以疏风胜湿；生地榆、赤芍、丹参、茜草、丹皮等以凉血化瘀；小蓟、紫草、卷柏、炒槐花、风尾草、虎杖等以凉血解毒；葶苈子、冬瓜皮、茯苓皮、抽葫芦、茅根、芦根、猪茯苓等以利尿消肿；焦麦芽、焦神曲、焦山楂、大腹皮、焦槟榔等以磨积消滞、疏调三焦；黄芪、杜仲、续断、桑寄生、补骨脂等以益气壮元；荆芥炭、生大黄以引人血分、通下排毒。患者家属于2007年7月31日前来代患者前来复诊，告知患者已服药20剂，药后自觉身体轻快，食欲、体力及精神明显好转，大便畅通，日2、3次，尿量增加，下肢浮肿消退。患者自行停止透析。停透半个月后，于2007年7月27日复查肾功能：血肌酐384umol/L，尿素氮25.3mmol/L，血糖5·6mmol/L,二氧化碳结合力17·Immol/L,说明经过20天的中药治疗，患者的肾功能已显著好转，可以脱离透析，以中药为主进行调理，密切观察，求其长期稳定。遂继用前法加减。并嘱其口服小苏打片，以纠正其酸中毒。 下面是一个马兜铃酸中毒的病例。马兜铃酸中毒在中国很常见，很多人因吃龙胆泻肝丸导致，龙胆泻肝丸含关木通，服用十年甚至几十年后出现肾功能损坏。这则病例是吃冠心苏合丸导致的，冠心苏合丸里面有青木香，同样导致马兜铃酸中毒，肾衰竭。 刘某，女，69岁，承德人。患者因患冠心病曾长期服用冠心苏合丸。2002年11月21日体检发现双肾萎缩（左肾70mmX41mm；右肾72mmX36mm)，肌酐超标。被诊断为慢性肾功能不全。2005年9月5日复查，肌酐上升为571umol/L，尿素氮14mmol/L，尿酸450mm01/L，血压160/96mmHg，尿蛋白（++）。遂于2005年9月13日来京就诊。因其曾长期服用冠心苏合丸，判断其为马兜铃酸中毒引起的肾损害，病属尿毒症前期。用凉血化瘀、疏风化湿、通腑排毒、益气培元方法。患者携药30剂回家治疗。 患者药后肌酐下降，症状改善，遂自行决定不再来京复诊，继服原方治疗。直到2006年3月9日复查肌酐回升才第二次进京复诊。二诊改方后，肌酐再次下降，患者服用第二方1年，直到2007年4月29日复查肌酐又有所上升，这才第三次来京复诊。2008年5月5日，患者第四次复诊。该患者三年之中仅仅就诊四次，平均每一张处方患者要连续服用1年左右。即使如此，也收到了病情稳定的效果。马兜铃酸中毒引起的肾损害的一个显著的特点是肾间质纤维化会导致的肾脏萎缩，通过治疗前后的肾脏B超对比，肾脏有了明显的增大，说明通过治疗患者病情有了明显改善。我认为对于同一种病，可以用同病同治的思想来指导，但是要遵循大法指导下的随证治之。 患者胡某，女，43岁。2012年7月31日初诊。水肿20余年，查无实据。经闭4年余。诊断为特发性水肿兼经闭。按唐容川“水病则累血'、“瘀血化水，亦发水肿'，病机诊为水瘀互结。立法：宣肺利水、活血化瘀，一方二法，兼而治之，唯消水为主，活瘀次之。处方：荆芥、防风、白芷、独活、赤芍、丹参、茜草、炒槐花、葶苈子、冬瓜皮、茯苓皮、抽葫芦、苏叶梗、全瓜蒌、薤白、红景天、生黄芪、车前子、茅芦根、菖蒲、马鞭草、生蒲黄。7剂，水煎服。药后水肿略减。2-6诊大法不变，随证加减，每诊处方7、12剂不等，而水肿渐次消退。2012年11月11日七诊：水肿已基本消退，而月经尚无踪影。改方化瘀为主，消水次之。处方：柴胡、黄芩、川楝子、蝉衣、僵蚕、片姜黄、马鞭草、菖蒲、仙灵脾、蛇床子、鸡血藤、生蒲黄、冬瓜皮、茅芦根、生黄芪、生杜仲、葶苈子、茯苓皮、抽葫芦、决明子、生大黄、炒五灵脂，7剂，水煎服。此方中含有赵绍琴老师常用的升降散。2012年11月18日八诊：上方服1剂后，月经即来，量少色黑，三日即净。此4年多来首次月经来潮，患者喜出望外，却又担心下月月经能否如期再至。查其水肿已全消。仍按前法加减，化瘀为主，兼以补肾，消水则更次之。处方：柴胡、黄芩、川楝子、蝉衣、僵蚕、片姜黄、灵磁石、全虫、马鞭草、菖蒲、仙灵脾、蛇床子、茅芦根、生大黄、决明子、生黄芪、生杜仲、鸡血藤、冬瓜皮、生麦芽、生蒲黄。14剂，水煎服。 2013年2月1日复诊，自述近来新增下颌骨、肩关节、胯关节等处经常脱臼，几乎天天发生，脱臼后自己能用手复位。因思肝主筋、肾主骨，这种症状是肝肾不足，筋弛骨弱，必补益肝肾，从本质上治疗。于原方中加菟丝子、骨碎补、桑寄生、山萸肉等滋补肝肾，强筋壮骨。2013年2月16日复诊说药后已10日未发生脱臼了。小儿的肾病综合征很常见，很容易出现大量蛋白尿加水肿。满某，女，5岁。2013年2月8日初诊。2011年7月15日发病，经肾穿刺确诊为肾病综合征微小病变，激素治疗，开始有效，但极易复发。迄今不到1年半的时间里已住院8次，花费20多万元。尿蛋白（++++），周身浮肿，重度腹水。2013年2月8日从某儿童医院出院直接到门诊找我求治。在水肿和腹水如此严重的情况下，应该采取急则治其标的原则，速消其水。故采用疏风胜湿、宣肺利水方法。处方：荆芥、防风、白芷、独活、生地榆、赤芍、丹参、茜草、萆薛、土茯苓、葶苈子、冬瓜皮、茯苓皮、抽葫芦、茅芦根、生黄芪、焦三仙等。8剂，水煎服。 2013年2月16日一诊，患儿父亲一人前来代诊（因天冷怕孩子感冒）诉说患儿服药后尿量逐渐增加，至第6日已达每天2000，水肿及腹水明显消退，饮食、睡眠、大便都很好，精神状态也特别好。今天孩子高兴地说：爸爸，我能，看见我的肚脐眼了。效不更方，以原方稍事加减，并要求低盐低脂低蛋白饮食，一周后复查尿常规再复诊。这个病人到现在是已经完全痊愈，状况良好。 下面是一个尿毒症重症患者，张某，男，49岁，2013年9月10日初诊。肌酐达106距mol/L，尿素氮35·45mmol/L，尿酸49mol/L，尿蛋白+十，尿糖++++，血红蛋白75g/L,处方：荆芥炭、荆芥、防风、白芷、独活、生地榆、赤芍、丹参、茜草、炒槐花、萆薛、土茯苓、白花蛇舌草、生黄芪、生杜仲、灶心土、生大黄，15服，水煎服。服药半个月后肌酐降为738umol/L，一个多月后，肌酐下降三百多，此时就可以逐渐减少最终停止透析以中药治疗了。 下面是一个痛风性肾损害病人，宋某，男，63岁。2012年5月11日就诊。肌酐283umol/L，尿素氮17·83mm01/L，尿酸483umol/L，痛风发作时身痒，右脚跗趾趾跖关节内侧有一鸡蛋大小痛风结节。这个病人肾功能不全，肌酐高，但它是来自痛风，痛风性肾损害。治疗三个月以后复诊，肌酐下降，痛风结节也明显消退。 很多泌尿系之类的感染都治不彻底，用很多抗生素，用上就好，停药就复发，总是反复发作，搞不清楚原因。我告诉你一个秘诀：这是死水与活水的关系，流水不腐，户枢不蠹，流动的水它不会腐败，死水才会腐败，所以只要体内存积的是死水，譬如说有积水，或者尿液排泄不畅，那么这个水一定要腐败，也就是说它老感染老好不了，你把死水变为活水就好了，所我说泌尿系积水是感染的一个帮凶。所以，要想彻底解决泌尿系感染问题，就必须清除泌尿系的积水，使尿液的排泄流畅起来。通过疏风胜湿、宣肺利水，清除泌尿系的局部积水，或把死水变成流动的活水，即使积水未能完全清除，也同样有助于泌尿系感染的治疗。 下面的病例是一个先天性的畸形，双肾盂、四个输尿管。于某，女，73岁，双肾盂双输尿管先天畸形，泌尿系感染反复发作30年。发作时用西药抗生素控制，停药即反复。近年来每月必发，尿急尿频尿痛，痛苦不堪。2012年4月初诊，用疏风胜湿、凉血化瘀、清热解毒、宣肺利水、益气壮元方法，复方大剂治之，药后迅速控制感染，症状消失。随证调理至今，再无复发。 下面这则病例也是一个肾积水的病人，患者渠某，男，54岁。2011年肾结核肾盂积水。尿检连续发现大量结核杆菌。西医用异烟肼、利福平、乙胺丁醇等联合治疗，但尿液中结核杆菌始终大量存在。2012年1月患者前来求治。着眼于肾盂积水明显，用凉血化瘀、疏风胜湿、宣肺利水方法。治疗1个月后复查已找不到抗酸杆菌了。续服1个月再查，仍未找到抗酸杆菌。化验员感觉很诧异。由于有肾积水、肾结核，最终肾脏变形了，积水排不出去，结核杆菌就消不了，每次化验，能够查到很多抗酸杆菌，中药没有那种有抗抗酸杆菌的效果，但咱们就是有办法让他结核杆菌消失，也就是把死水变为活水这么个办法，所以治疗前，她拿来化验单，抗酸杆菌是每一百视野里面是3、9条，治疗一个月后，没有了。看了三百个视野没有发现结核杆菌，就是他连续使用异烟肼、利福平这些一线抗结核药，也解决不了结核杆菌，但是我们用上中药之后它就没了。 下面是肾盂造瘘以后白色念球菌感染的病例。王某，男，32岁。双肾先天畸形，于2011年行双肾盂造瘘，术后插管，并用大剂量抗生素抗感染，导致白色念珠菌感染，尿液如米汤状，西医治疗2年余，未能控制感染，B超显示，双肾盂大量积水。肾功能受损，肌酐升高至220umol/Lo患者于2013年4月11日来京就诊。白色念珠菌感染中医治疗并无成法可依。尿液浑浊，显系湿热下注。着眼于大量肾盂积水，当先宣肺利水，变死水为活水，或可控制感染。处方用荆芥炭15g、荆芥6g、防风15g、白芷6g、独活6g、生地榆10g、赤芍10g、丹参10g、茜草10g、葶苈子30g、冬瓜皮30g、茯苓皮30g、蛇舌草30g、红藤30g、公英30g、银翘各10g、车前子30g、石韦10g、瞿麦10g、篇蓄10g、焦三仙各30g、灶心土30g、生黄芪30g。服用一个月后，白色念珠菌治愈，肌酐下降至正常。 上边这都是过去的，下边给你说个现在的病例。这是昨天的一个病人，昨天在国医堂，有个母亲来到就哭，给我鞠了一个大躬。原来是小孩去年肾积水做肾穿，始终不好，吃了我一个月药完全转阴，所以他高兴得不得了，说总算看到希望了。 还有一个昨天的病例，病人是肾囊肿，3月份开始吃药，吃了两个疗程，中间换了一次方，结果发现确实小了不少。B超显示右肾是三组数字，长乘宽乘从5·4cm缩到4·7cm，4·8cm缩到4·2cm，4·4cm缩到3·9cm，左肾是两、组数据，是2·2cm到1·9cm，2·1cm到1·7cm. 慢性肾病包括尿毒症，是世界性难题，但是中医药确实是有办法、有潜力能够解决一些问题。但是我不敢说比西医的办法好，但是我们所取得的效果完全可以堂堂正正地摆到西医面前让西医看看，一点不比它差，有些问题西医解决不了的中医肯定能解决，所以我们得对中医药有信心。下面是互动时间，有什么问题可以提。…… ….. （作者为北京中医药大学教授，未完待续）
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