椎旁肌间隙入路颈椎单开门椎管扩大成形术

KEYPOINT

1. 术中保护颈深伸肌群可降低术后轴性疼痛的发病率，提高患者的生活质量；

2. 椎旁肌间隙入路是一种保护颈深伸肌的良好方法，相较于常规的单开门手术入路方式可以获得更为满意的临床效果；

3. 单侧（门轴侧）椎旁肌间隙入路可获得与双侧椎旁肌间隙入路相似的临床效果，且手术时间更短。

  单开门椎管扩大成形术是治疗颈椎病的常用术式，轴性疼痛时其常见的并发症之一，其发生率为6%-60%，近年来有学者提出术中颈伸肌群尤其是颈深伸肌群的损伤是术后轴性疼痛的发病原因之一，术中尽量避免颈深伸肌群的损伤，可降低轴性疼痛的发病率，更好的保护颈椎的活动能力和生理曲度，今天就让我们来了解一下这种术式。

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术中保护颈深伸肌群的椎板成形术

    本文献作者为比较接受保护颈深伸肌群的椎板成形术和常规的颈椎椎板成形术对治疗脊髓型颈椎病的疗效，尤其是患者术后是否发生轴性疼痛、术后颈椎功能和患者的生活质量有何不同，将90位脊髓型颈椎病的患者分为两组，一组接受常规的椎板成形术（CL组），另一组接受保护颈深伸肌群的椎板成形术（MP组，即术中显露椎板时保留多裂肌和半棘肌，并在术后缝合时逐层缝合修复颈伸肌群），结果显示：MP组相较于CL组患者术后生活质量QOL评分更高（57VS46%，P＜0.05），MP组和CL组最终随访时平均VAS评分分别为2.2和4.3（P＜0.05），且通过MRI结果评估颈深伸肌群的面积百分比，CL组与MP组相比颈深伸肌群萎缩更为明显。

　　最后作者得出结论：术中保护颈深伸肌群可降低术后轴性疼痛的发病率，提高患者的生活质量。

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两种改进的基于椎旁肌间隙入路

    该文作者通过模拟腰椎Wiltse入路，将常规的颈椎单开门椎管扩大成形术改良为椎旁肌间隙入路颈椎单开门椎管扩大成形术，为了评估其疗效，将92例患者纳入研究，将其分为三组：保留双侧的颈深伸肌群单开门手术组、保留单侧颈深伸肌群单开门手术组、常规单开门手术组；通过对比三组手术患者的手术时间、出血量和并发症，采用VAS评分、JOA评分及治愈率评价其临床疗效，以及通过MRI评估颈深伸肌的横断面积（CSA）和萎缩率（AR）以得出最佳手术入路。

　　具体手术方法如下：

• 全身麻醉后，患者取俯卧位，颈椎轻度屈曲，头部用Mayfield头架固定。常规后正中切口后，依次切开颈筋膜和斜方肌，如图1所示，准确识别SSCe（颈半棘肌）和SSCa（头半棘肌），钝性分离开肌间隙至暴露出椎板和关节突关节；

　　图1注：椎旁肌间隙入路示意图。SSCe：颈半棘肌；M：多裂肌；SSCa：头半棘肌；SpCa：头夹肌；Trap：斜方肌；LeSc：肩胛提肌；LgCa：头最长肌；LgCe：颈最长肌。

• 如图2B所示保留双侧的颈深伸肌群组，在开门侧和门轴侧均采用此椎旁肌间隙入路至椎板和关节突关节；对于保留单侧颈深伸肌群组，门轴侧采用此椎旁肌间隙入路，开门侧则采用常规骨膜下切开分离肌肉至椎板和关节突关节；

• 后续常规咬除C2-3和C7-T1间黄韧带，使用磨钻在开门侧磨除全层骨质，门轴侧磨除后侧皮质骨，然后在不截除棘突的情况下抬高后侧结构行开门操作，使用合适尺寸的微型钛板固定扩大的椎管（如图2C）；

• 最后缝合椎旁肌肉，关闭切口，对于保留单侧颈深伸肌群组，需在开门侧将骨膜下分离切开的肌肉重新缝合至棘突上（如图2D）；

　　图2注：两种改良的椎旁肌间隙入路的单开门椎管扩大成形术的手术示意图。图A：手术前；图B：采用两种不同的入路，保留单侧颈深伸肌群组（图B左）门轴侧采用椎旁肌间隙入路，开门侧采用常规剥离肌肉入路，保留双侧的颈深伸肌群组（图B右）门轴侧和开门侧均采用椎旁肌间隙入路；图C左：保留单侧颈深伸肌群组，图C右：保留双侧的颈深伸肌群组；图D：对于保留单侧颈深伸肌群组，需在开门侧将骨膜下分离切开的肌肉重新缝合至棘突上。

　　最后结果显示：保留双侧的颈深伸肌群单开门手术组相较于常规单开门手术组手术时间和出血量明显增加，而保留单侧颈深伸肌群单开门手术组相较于常规单开门手术组手术时间和出血量表现相似。相较于常规手术入路，两种改良的手术入路组均获得了更为满意的围手术期临床评分，并显著降低了轴性疼痛的发病率，颈椎前凸的维持和颈深伸肌群的术后保存效果更好（如图3所示）。与单侧椎旁肌间隙入路相比，双侧椎旁肌间隙入路可以更好地保护开放侧的肌肉，但延长手术时间，在临床评分、轴性疼痛发病率、颈椎前凸保持和椎管扩张方面具有相似的效果。

　　图3：图A、D：接受常规入路单开门手术的患者术前（图A）和术后29个月时（图D）的MRI横断面结果，黄色圈内为门轴侧颈深伸肌群，蓝色圈内为开门侧颈深伸肌群；图B、E：接受保留单侧（门轴侧）颈深伸肌群单开门的患者术前（图B）和术后35个月时（图E）的MRI横断面结果；图C、F：接受保留双侧颈深伸肌群单开门的患者术前（图C）和术后37个月时（图F）的MRI横断面结果；

　　最终作者得出结论：椎旁肌间隙入路是一种保护颈深伸肌的良好方法，相较于常规的单开门手术入路方式可以获得更为满意的临床效果。单侧（门轴侧）椎旁肌间隙入路可获得与双侧椎旁肌间隙入路相似的临床效果，且手术时间更短。

审稿：王庆德

供稿：邵   哲

编辑：张振辉

参考文献

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