作 者：
晏美俊，郭 松，付 强，唐国柯，
刘彦斌，李新华
单 位：
上海交通大学医学院附属上海市第一人民医院脊柱外科
摘 要
目的：提出基于单侧双通道内镜技术（unilateral biportal endoscopy，UBE）结合脊柱内镜双操作通道的杂交技术（hybrid technique，HT），对比分析HT、UBE与单轴全脊柱内镜技术（uniportal endoscopic surgery，UES）治疗神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）的临床疗效。
方法：回顾性分析2019年9月～2021年8月在上海市第一人民医院采用UES、UBE或HT手术治疗的63例CSR患者的临床资料，其中21例采用UES手术治疗（UES组），男11例，女10例；年龄43.19±9.83岁；C4/5 7例，C5/6 10例，C6/7 4例。19例采用UBE手术治疗（UBE组），男8例，女11例；年龄45.05±10.73岁；C4/5 6例，C5/6 11例，C6/7 2例。23例采用HT手术治疗（HT组），男12例，女11例，年龄46.78±11.38岁；C4/5 9例，C5/6 11例，C6/7 3例。统计各组手术时间、术中出血系数及住院时间；在术前及术后3d的CT与MRI影像上观察减压范围及软组织反应带。术前及术后3d、3个月和6个月时采用视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分评估患者颈肩痛和上肢神经根性疼痛，采用颈椎功能障碍指数（neck disability index，NDI）评价颈椎功能；术后6个月时采用改良MacNab标准评估手术疗效。
结果：三组患者均顺利完成手术，并完成6个月随访。UBE组与HT组的手术时间显著性少于UES组（UBE组58.95±5.40min，HT组63.57±8.05min，UES组72.33±9.13min）（P<0.05）。UBE组的出血系数与住院时间均明显高于UES组与HT组（UBE组为1.61±0.21、5.84±0.67d，UES组为1.11±0.16、4.62±0.65d，HT组为1.37±0.12、4.56±0.66d）（P<0.05）。UBE组与HT组术后3d软组织反应带均明显大于UES组（UBE组7.49±0.88cm2，HT组7.22±0.43cm2，UES组5.01±0.41cm2）（P<0.05）。三组术后3d、3个月和6个月的颈肩痛VAS评分、上肢痛VAS评分及NDI均较术前显著性降低（P<0.05）；UBE组和HT组术后3d的颈肩部VAS评分明显高于UES组（UBE组3.89±0.97，HT组3.83±0.72，UES组2.81±0.73）（P<0.05），上肢痛VAS评分和NDI三组间比较均无显著性差异（P>0.05）；术后3个月和6个月三组颈肩痛VAS评分、上肢痛VAS评分、NDI以及术后6个月时的改良Macnab优良率均无显著性差异（P>0.05）。
结论：应用三种内镜技术治疗CSR均获得较满意的临床疗效，三种内镜技术各有优缺点，临床上可根据实际情况选择使用。
【关键词】神经根型颈椎病；单轴脊柱内镜技术；单侧双通道脊柱内镜技术；杂交技术
颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治疗神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）的传统开放手术方法，但ACDF存在诸多并发症[1～4]。为减少开放手术带来的并发症，单轴脊柱内镜下手术（uniportal endoscopic surgery，UES）逐渐应用于CSR的治疗中[5、6]。但是，UES下手术存在技术要求高、学习曲线陡、适应证有限等局限性。为解决上述缺点，单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）技术应运而生，该技术的手术视野更加开阔，操作更加接近开放手术，近年来逐渐应用于治疗CSR[7～10]。我们在临床实践中发现，无论是UES还是UBE技术，均只有一个固定操作通道，不能同时进行双手复杂操作，所使用的设备和器械也各有优缺点，如UBE技术使用的是关节镜射频刀头，其工作界面呈面状，且射频能量较高，在进行椎管内止血时会增加神经损伤风险[11、12]；脊柱内镜双极射频刀头能量较低，可进行精准点对点止血，但处理大块软组织时费时费力。有学者提出了增加第三个通道以弥补单一工作通道的不足[13]，但一定程度上会增加患者的手术创伤。针对上述不足，我们将UBE技术与UES技术结合，实现双操作通道的杂交技术（hybrid techniques，HT），即将关节镜改为脊柱内镜，既可作为观察镜，也同时增加了一个操作通道，可以充分发挥两种技术各自的优势而不用额外增加切口。本研究对比分析UES、UBE下手术与HT治疗CSR的临床疗效。
1
资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2019年9月～2021年8月在我院采用UES、UBE或HT治疗的CSR患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄30~65岁；（2）保守治疗3个月以上症状无改善；（3）影像学检查证实为单节段颈椎椎间盘突出，突出类型为旁中央型至极外侧型，节段分布从C4/5～C6/7；（4）有明确的上肢神经根性疼痛症状。排除标准：（1）合并脊髓型颈椎病；（2）影像学提示颈椎明显不稳；（3）既往病变节段有手术史、肿瘤、感染等其他疾病；（4）术前有明确手术禁忌证。
根据以上标准，共纳入CSR患者63例，根据手术方法分为UES组（21例）、UBE组（19例）、HT组（23例）。三组患者一般资料见表1。三组患者年龄、性别及手术节段均无统计学差异（P＞0.05）。
1.2 手术方法
1.2.1 UES组 患者全身麻醉完成后俯卧于碳纤维手术床上，常规术野皮肤消毒、铺巾。C型臂X线机透视定位责任节段。棘突正中旁开约1cm，以“V”点为中心做皮肤进针点，穿刺点行透视定位，皮肤切口约8mm，置入逐级扩张套筒后,放置工作通道，接脊柱内窥镜系统。镜下清除软组织，显露上下椎板、关节突关节内侧部分并辨识“V”点，充分显露后用镜下高速磨钻对“V”点周围上下椎板及关节突内侧部分骨质进行打薄,再使用镜下枪钳进行开窗减压。使用神经剥离子或神经钩探查并分离黄韧带及神经根外膜，使用篮钳和镜下枪钳咬除黄韧带及神经根外膜。向外侧显露神经根分叉后约5～7mm，通过神经钩在神经根腹侧或肩上探查突出的髓核组织，并使用髓核钳进行摘除，直至神经根松弛,采用射频消融对纤维环破口进行成形，术野止血后，结束手术。术中主要操作见图1。
图1 UES组镜下主要操作步骤 a 充分暴露“V”点后，使用镜下磨钻自“V”点开始打薄椎板 b 椎板打薄后使用镜下枪钳行椎板开窗 c 突出髓核组织位于神经根腹侧 d 髓核摘除后，充分显露神经根。
1.2.2 UBE组 患者麻醉完成后体位同UES组，体表定位责任节段后，在椎间隙上下缘水平、中线旁开1cm位置做皮肤纵行切口，观察通道约6mm，工作通道约10mm，切口相距1.5cm。以左侧入路为例，头侧切口为观察通道，尾侧切口为工作通道。使用逐级扩张通道和剥离器逐层剥离至椎板骨面，完成双侧通道“会师”。观察通道置入关节镜，工作通道使用等离子射频刀头处理椎板外软组织至椎板清晰显露。使用高速磨钻对椎板进行打薄，再使用常规开放手术枪钳进行椎板上下缘开窗减压，内侧可至棘突根部，外侧可切除至关节突内侧1/2，上下椎板减压充分即可。分离切除黄韧带及神经根外膜，显露硬膜囊及神经根，使用神经钩探查突出髓核组织并予以摘除。充分减压直至神经根松弛，术野止血后放置引流管1根，结束手术。术中主要操作见图2。
图2 UBE组手术主要操作 a 术中通道建立并完成会师 b 术野使用等离子射频刀头处理椎板外软组织 c、d 常规Kerrison枪钳切除骨组织。
1.2.3 HT组 患者麻醉完成后体位同上，定位责任节段，于椎间隙上下缘相距1.5cm、中线旁开1cm位置，做2个皮肤纵行切口约7～10mm，同UBE组完成“会师”步骤。观察通道置入脊柱内镜（30°），工作通道使用高能量等离子刀头处理椎板外软组织至椎板及关节突清晰显露。后面操作可任意选择以下几种模式：①完全UBE模式（双通道）；②完全内镜模式（单通道）；③观察通道和工作通道互换；④双工作通道模式，即脊柱内镜通道既作为观察镜，也可作为镜下操作通道，实现双通道同时镜下操作。所有手术操作过程中，两通道既可以分别作为观察和操作通道，也可以同时镜下进行双器械操作。既可以主刀医生双手同时操作，助手扶镜；也可以主刀医生一手扶镜一手操作，助手从另一通道同时配合操作。使用镜下或普通磨钻对椎板及关节突内侧部分骨质进行打薄，再使用镜下枪钳或普通Kerrison薄刃枪钳，进行椎板上下缘开窗减压，内侧至棘突根部，外侧切除至关节突内侧1/2。使用镜下或普通开放手术器械，分离切除黄韧带并显露硬膜囊及神经根。使用神经钩探查突出髓核组织，并使用髓核钳予以摘除。处理偏中央突出物或骨赘时，通过另一个工作通道使用神经根拉钩或神经剥离子，在脊髓神经电生理监测下轻柔牵拉神经予以暴露或保护，充分减压直至神经根松弛。在多种操作模式下可分别使用骨蜡、明胶海绵、等离子射频及双极射频进行椎管内外充分止血后，结束手术。术中主要操作见图3。
图3 HT组手术主要操作 a 建立双工作通道 b UBE模式下术野使用等离子射频刀头处理椎板外软组织 c、d UBE模式下采用普通手术刀片切除术野软组织 e、f 双操作通道模式下同时采用神经剥离子和镜下器械分离摘除组织 g、h 双操作通道模式下助手使用普通拉钩牵拉组织，同时另一通道采用脊柱内镜射频刀头进行椎管内精准点状止血。
1.3 术后处理
三组患者术后当日均卧床休息，术后第1天可佩戴颈托下地活动。术后佩戴颈托4~6周，分别在术后3个月，6个月至门诊复查随访。
1.4 疗效评价
记录患者手术时间、术中出血系数（比色法：经标准样品矫正后所得系数）、住院时间、花费；分别记录患者术前及术后3d、3个月、6个月的颈痛视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分、上肢痛VAS评分、颈椎功能障碍指数（neck disability index，NDI）及术后6个月时的改良Macnab优良率，评估患者手术效果及患者康复情况。比较术前及术后3d患者的CT与MRI影像，观察减压范围，并在术后3d的MRI上测量软组织反应带。
1.5 统计学分析
采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析。正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计量资料组间比较采用单因素方差分析及Tukey法组间两两比较（Tukey′s multiple comparisons），计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2
结 果
三组患者均顺利完成手术，并完成随访，围手术期指标见表2。UBE组与HT组的手术时间均明显少于UES组，差异有统计学意义（P＜0.05）。UBE组的出血系数明显高于UES组与HT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。UBE组的住院时间长于UES组与HT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。住院花费UES组最少，HT组最多，三组间均有统计学差异（P＜0.05）。术后3d软组织反应带比较，UBE组与HT组均大于UES组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
三组患者术前和术后不同时间点的VAS评分、NDI和术后6个月时的临床疗效评估结果见表3。三组术前颈痛VAS评分、上肢痛VAS评分及NDI均无显著性差异（P>0.05）；三组术后3d、3个月和6个月的颈痛VAS评分、上肢痛VAS评分及NDI均较术前显著性降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。UBE组和HT组术后3d颈部VAS评分显著性高于UES组（P＜0.05），上肢痛VAS评分和NDI三组间比较均无显著性差异（P>0.05）。术后3个月和6个月时的颈痛VAS评分、上肢痛VAS评分与NDI三组间均无显著性差异（P>0.05）。术后6个月改良Macnab优良率三组间无统计学差异（P＞0.05）。HT组患者术后颈椎MRI显示受压神经根已松解（图4）。
图4 HT组典型病例：男性，45岁，术前诊断神经根型颈椎病（C5/6左侧） a、b 术前颈椎CT和MRI显示C5/6椎间盘突出偏左 c 术后3d颈椎CT显示C5/6左侧椎板开窗减压范围 d 术后3d颈椎MRI显示左侧神经根已松解。
3
讨 论
UBE技术以关节镜为监视通道,另外再构建一个常规手术器械通道,扩大了手术入路角度范围,在避免骨性及相关肌肉损伤的前提下,可有效进行椎管减压，松解神经。UBE技术不仅微创，且实用性极强[14、15]。该技术特点相比于PTED单通道模式的优势在于：（1）两个通道分离式操作，无相互干扰，内镜和工作通道均可随意倾斜和移动方向，从原来单通道双手同步操作变成双手分离，操作更方便，经工作通道操作时视野不会随之改变，极大地增加了灵活性，活动空间大，可对椎管内各方向进行探查，实现椎管全方位减压；（2）经椎板间入路，故而可以行单侧椎板部分或半椎板切除，对黄韧带增生骨化、关节突增生内聚导致的椎管狭窄，其减压更有优势；（3）没有器械限制，可以使用各种传统开放手术器械，操作更加方便，减压效率高，手术用时短[16]。本研究团队在应用UBE技术的实践中发现，无论是单孔全脊柱内镜技术还是UBE技术，均只有一个工作通道，在处理复杂CSR时，尤其处理偏中央致压物或骨赘时，通常不能安全有效地予以显露及减压神经根。另外，在UBE手术中，止血失败可能会使视野模糊，增加手术时间，导致减压不充分，甚至造成硬膜撕裂或神经损伤等严重并发症。Bi等[17]比较了UES与UBE治疗腰椎管狭窄症，结果表明在UBE组中发生2例硬膜撕裂，认为硬膜撕裂与术中止血不充分导致镜下视野模糊影响操作有关。因为UBE技术使用的是等离子射频刀头，其工作界面呈面状，且射频能量较高，在进行椎管内止血时增加神经损伤风险。
目前国内已开展脊柱微创手术的单位一般均配置了脊柱内镜。因此在开展UBE手术时观察镜完全可以由脊柱内镜替代，既可以避免使用关节内镜存在的手术适应证问题，又增加了一个操作通道。这样可以实现双通道同时进行更为复杂的双手操作，且观察通道与工作通道可以相互切换。根据术者习惯与经验，可选择不同操作模式，实现内镜下各种复杂精细操作与充分止血。同时可以充分使用开放、UBE、单轴内镜系统的各种手术器械和设备，可进一步提高手术效率，降低手术难度和风险。
我们将单侧双通道技术结合单轴脊柱内镜技术实现双操作通道HT，即将关节镜改为脊柱内镜，用于治疗CSR。结果发现三组患者术后症状均得到明显改善,其中UBE及HT组在术中观察下均能获得更加彻底的神经根松解，这与这两组操作类似于开放手术，器械操作之间不存在干扰具有明显相关性。Kim等[10]的研究结果也表明UBE组较单轴内镜组能够获得更充分的椎间孔减压。另外本研究中UBE组和HT组的手术时间明显短于UES组，其原因可能是UBE组及HT组在手术过程中均扩大了手术视野范围及工作通道，有助于减压操作的实施，为更高效、快速及精准的完成手术提供有利条件，进而缩短了手术时间。而Kim等[10]的研究结果发现UBE组需要更长的手术时间，他们认为由于颈后路肌肉及筋膜发达，干扰工作通道的构建，在UBE组中，两个工作通道在不同方向，器械进出工作通道时会经常受到肌肉及筋膜的影响，因此延长手术时间。有研究表明UBE术式为了获取更大视野范围，需要更多的软组织剥离与骨质开窗，表明在UBE手术中，存在隐匿性出血的风险，因此在UBE术后常规放置引流管[18]。本研究观察到UBE组及HT组相比UES组有更多的出血量与更大范围的软组织反应带，UBE及HT组术后短期颈部VAS评分高于USE组，可能也是由于UBE及HT组工作通道多，为增加操作空间术中需剥离更多软组织，导致了更广泛的软组织水肿和炎性反应。
本研究发现HT组在出血量方面优于UBE组，说明HT组比UBE具有更高的止血效率。UBE使用的等离子射频刀头工作面大、能量高，可处理大面积软组织，但在椎管内使用容易造成脊髓神经损伤。因软组织损伤范围大，术后易造成广泛渗血，为预防手术后出现血肿，术后应常规放置引流管。不同于UBE手术，HT组采用的杂交技术不仅可以使用等离子射频，还可以使用脊柱内镜双极射频，后者是一种低能量点状刀头，可以最大程度降低神经损伤风险，能够更加精准地完成椎管内止血，理论上可在一定程度上降低术后椎管内血肿的发生率[19]。搭配使用高能射频与低能量射频可以高效灵活地完成多组织多部位止血操作，在完成椎管内外充分止血后，本组23例患者中有16例术后未放置引流管。尽管UBE可以使用常规器械进行灵活操作，但是在使用高速磨钻开窗时，由于操作通道中的软组织干扰及磨钻保护套筒的缺失，会明显增加神经损伤风险[20]。不同于UBE，HT技术可在完全内镜模式下使用镜下磨钻，得益于同轴工作套管的限制保护，镜下磨钻操作更加精细与稳定。HT技术的另外一个优点是，在处理偏中央致压物或骨赘时，可通过另一个工作通道使用神经根拉钩轻度牵拉神经予以暴露或保护神经，期间两通道可同时进行操作，即双工作通道模式。HT技术实现了双工作通道双手同时操作，可选择多种操作模式和手术器械，对于不同模式的选择可依据术者的经验与习惯，在操作便捷性上有了进一步提升。HT技术可完成内镜下更复杂的精细操作与充分止血，进一步提高了手术效率，使内镜手术操作更接近于开放手术。这一技术可能更适合于各种腰椎内镜手术，尤其是腰椎管狭窄症减压术和内镜下融合手术。
HT技术是在UBE基础上的一种改良方式，优势比UBE有了进一步扩大，但是其仍具有一些不足之处。在完全内镜模式下，仍需术者具有脊柱内镜相关操作经验，对器械要求高；在手术软组织创伤，术后早期颈痛恢复程度等方面，HT技术比单通道内镜组仍存在一些劣势。这也是UBE技术所存在的问题。
综上所述，三种内镜下操作技术治疗CSR均可获得较满意的临床疗效。HT是在UBE技术上的一种改良方法，在不增加切口的前提下增加一个额外工作通道。HT能够实现双工作通道同时操作，相比于UBE技术，HT便于内镜下精细操作与止血，相比于UES，HT可提高手术效率。每种技术都有其自身的优缺点，应该根据病变具体部位、复杂程度、术者的技术熟练程度等，选择术式。本研究的不足之处在于：（1）纳入标准为单节段CSR，缺乏对多节段病例或其他类型颈椎病的研究；（2）病例数少，随访时间短，需进行大样本、长时间多中心随访研究结果证实。
Comparison of clinical efficacies between three endoscopic surgeries in treating cervical spondylotic radiculopathy/YAN Meijun, GUO Song, FU Qiang, et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2023, 33(7): 610－618
ABSTRACT
Objectives
To propose a hybrid technique (HT) combining unilateral biportal endoscopy (UBE) and double working channel spinal endoscopy and to compare uniportal endoscopic surgery (UES), UBE and HT in the treatment of cervical spondylotic radiculopathy (CSR).
Methods
The clinical data of 63 CSR patients treated in Shanghai General Hospital with either UES, UBE, or HT between September 2019 and August 2021 were analyzed retrospectively. Among the patients, 21 were treated with UES (UES group, 11 males and 10 females, aged 43.19±9.83 years) involving C4/5 in 7 cases, C5/6 in 10 cases, and C6/7 in 4 cases; 19 were treated with UBE (UBE group, 8 males and 11 females, aged 45.05±10.73 years) involving C4/5 in 6 cases, C5/6 in 11 cases, and C6/7 in 2 cases; 23 were treated with HT (HT group, 12 males and 11 females, aged 46.78±11.38 years) involving C4/5 in 9 cases, C5/6 in 11 cases, and C6/7 in 3 cases. The operative time, intraoperative bleeding coefficient, and length and cost of hospital stay were collected, and the decompression range and soft tissue reaction band were observed on CT and MRI before operation and on postoperative 3d. At preoperation, postoperative 3d, 3 and 6 months, visual analogue scale (VAS) was employed to evaluate the neck and shoulder pain and upper limb nerve root pain, neck disability index (NDI) was used to assess cervical function, and modified Macnab criteria were adopted to evaluate clinical efficacy at postoperative 6 months.
Results
All the patients were followed up for 6 months. The operative time in UBE group (58.95±5.40min) and HT group (63.57±8.05min) were significantly shorter than the UES group (72.33±9.13min) (P<0.05). The intraoperative bleeding coefficient and length of hospital stay were significantly greater in the UBE group (1.61±0.21, 5.84±0.67d) than those in the UES group (1.11±0.16, 4.62±0.65d) and HT group (1.37±0.12, 4.56±0.66d)(P<0.05). On 3 days after surgery, the soft tissue reaction band was larger in the UBE (7.49±0.88cm2) and HT group (7.22±0.43cm2) than that in the UES group(5.01±0.41cm2). The postoperative VAS and NDI decreasd significantly compared with the preoperative ones respectively in all the three groups (P<0.05). The VAS for neck and shoulder pain was significantly higher in the UBE group (3.89±0.97) and HT group (3.83±0.72) than that in the UES group (2.81±0.73)(P<0.05). However, there were no significant differences in the VAS for arm pain or the NDI between the three groups (P>0.05). The neck and shoulder pain VAS, arm pain VAS, NDI at postoperative 3-month and 6-month, and excellent and good rate of modified Macnab criteria at postoperative 6-month did not differ statistically in all the three groups, respectively (P>0.05).
Conclusions
The three kinds of endoscopic surgeries all can achieve satisfactory clinical efficacies in treating CSR. The three endoscopic surgeries have their own advantages and disadvantages, which can be selected according to the actual situation in clinic.
Key words
Cervical spondylotic radiculopathy; Uniportal endoscopy; Unilateral biportal endoscopy; Hybrid technique
Author's address
Department of Spinal Surgery, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai, 200080, China
doi：10.3969/j.issn.1004-406X.2023.07.05
中图分类号：R681.5，R616.2
文献标识码：A
文章编号：1004-406X（2023）-07-0610-09
基金项目：
上海申康三年行动计划“临床五新计划”项目（SHDC2020CR3072B）
第一作者简介：
联系客服
