中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种常见的关节退行性疾病，给患者、家庭和社会造成了沉重的负担。规范化的OA诊断及治疗对临床工作和社会发展均有重要意义。指南更新由中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组、国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）和中华骨科杂志编辑部牵头发起，采用推荐意见分级的评估、制订及评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE）分级体系和国际实践指南报告标准（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）遴选出骨科医生最为关注的15个临床问题，最终形成30条循证医学推荐意见，旨在提高OA诊疗的科学性并最终提升以患者为中心的医疗服务质量。

与2018版指南关节腔注射富血小板血浆治疗膝骨关节炎的临床实践指南( 2018 年版)相同，新版指南仍表示，X线检查是OA的首选影像学检查，基础治疗是OA首选治疗方式。

明确诊断、全面评估：OA诊断与评估相关推荐

OA常见于年龄≥40岁、女性、肥胖（或超重）或有创伤史者，最常见的临床表现是关节疼痛和关节活动受限。

明确诊断是疾病治疗方案制定的重要前提。对于OA疑似患者，指南建议首选X线检查，必要时可进行CT、MRI以及超声等检查进一步明确退变部位和退变程度以及进行鉴别诊断。并指出需要与OA相鉴别的疾病包括：自身免疫性疾病关节炎、感染性关节炎、痛风、假性痛风以及关节损伤等。

实验室检查不是诊断OA的必要依据，但如果患者临床表现不典型或不能排除其他诊断，可以考虑选择合适的实验室检查进行鉴别诊断。

新版指南未更新OA诊断标准，基于《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》，OA诊断标准依据不同病变部位制定（表1-3）。

确诊OA之后，需要对患者进行全面的疾病评估，以便为患者制定针对性的治疗方案。指南指出，OA患者的疾病评估应包含病变部位、疼痛程度、合并疾病等多个方面（图1）。从OA诊断与评估流程图不难看出，明确诊断、全面评估，是OA治疗的重要前提。

图1 OA诊断与评估流程

阶梯化、个体化治疗：OA治疗相关推荐

治疗方面，指南明确OA的治疗应以阶梯化与个体化治疗为原则，以达到减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量、延缓疾病进展和矫正畸形为目的。具体治疗包括基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗（图2）。

图2 骨关节炎阶梯化治疗示意图

1.基础治疗

在OA的阶梯化治疗中，指南推荐首选基础治疗。例如健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持。

运动治疗中，有氧运动和水上运动可有效改善膝关节和髋关节OA患者的疼痛症状和肢体功能；手部运动锻炼能有效缓解手部OA患者的疼痛和关节僵硬症状。膝关节OA可以考虑采用干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法等物理治疗缓解患者疼痛症状。

2.药物治疗

局部外用非甾体抗炎药（NSAIDs）可作为膝关节OA疼痛的一线治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者。疼痛症状持续或中重度OA疼痛患者，推荐选择口服NSAIDs，但需警惕其胃肠道和心血管不良事件。

指南表示，不推荐OA使用强阿片类药物镇痛，需谨慎使用曲马多等弱阿片类药物镇痛。对于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的OA疼痛患者，可以使用度洛西汀等抗焦虑药物。相比于关节腔注射糖皮质激素治疗，关节腔注射玻璃酸钠仅能短期缓解疼痛，但安全性较高，指南推荐酌情使用。此外，中成药和针灸也可用于治疗OA。

关节腔注射的疗效

证据概述：糖皮质激素适用于膝关节疼痛的急性加重，尤其是伴有积液的膝关节OA患者。其起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但对疼痛和功能中长期改善不明显，且反复多次应用激素存在加速关节软骨量丢失的风险，建议谨慎应用关节腔内注射糖皮质激素治疗 OA，且每年最多不超过2~3 次，注射间隔时间不应短于3~6个月。此外，除指间关节存在严重疼痛的手部OA患者外，一般不考虑关节腔注射糖皮质激素治疗手部 OA。对于糖尿病患者，尤其是血糖控制不佳者，应告知关节腔注射糖皮质激素有暂时升高血糖的风险，并建议该类患者在注射后的3 d 内监测血糖水平。

玻璃酸钠可改善关节功能、短期缓解疼痛并减少镇痛药物用量，且安全性较高，适用于轻中度患者或有胃肠道和（或）心血管危险因素的OA患者，但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况酌情应用。生长因子和富血小板血浆可改善局部炎症反应，但其作用机制、疗效以及安全性尚需更多长期随访、高质量随机对照试验（randomized controlledtrial，RCT）提供更多证据支持。此外，干细胞治疗OA的临床试验也已经在国内开展。

3.修复性治疗

关于修复性治疗，首先需了解，关节镜手术治疗对仅有疼痛症状的膝关节OA短期有效，中长期疗效与保守治疗无显著差异。伴有绞锁症状的膝关节OA，可使用关节镜清理术改善症状；其他干预措施无效，且因年龄、活动量或个人意愿不适宜行肩关节置换术的肩关节OA患者，可选择肩关节镜清理术。

此外，膝关节力线不佳的胫股关节单间室OA，尤其是青中年且活动量较大的患者，可选择胫骨高位截骨术、股骨髁上截骨术或腓骨近端截骨术；因髋臼发育不良导致的轻度髋关节OA，可选择髋臼截骨术。

4.重建治疗

人工关节置换术适应于其他干预措施疗效均不明显的重度OA患者。但还应考虑患者的具体情况、主观意愿及预期。

其他治疗效果不佳的单纯髌股关节OA，指南推荐选择髌股关节置换术；胫股关节单间室OA且力线改变5°~10°、韧带完整、屈曲挛缩不超过15°的患者，推荐选择单髁置换术。

OA作为一种关节退行性疾病，在我国40岁以上人群中，原发性OA的总体患病率已高达46.3%。并且随着老龄化的加剧，OA的患病率还有上升趋势。对此，医学组织近年已发布多部指南/专家共识，包括《骨关节炎临床药物治疗专家共识》、《骨关节炎慢性病管理专家建议》等，以指导和规范临床诊疗。随着更多指南及研究的发布，殷切希望能更多地改善OA患者的健康状况。

对于OA患者，在明确诊断的前提下，还需进行全面的疾病评估，以阶梯化、个体化治疗为原则，首选基础治疗，结合物理治疗、修复性治疗和重建治疗等多种方式，制定治疗方案。

骨关节炎诊疗指南（2021年版）

推荐意见汇总表

推荐强度分级定义

强推荐（1）明确显示干预措施利大于弊

弱推荐（2）利弊不确定或干预措施可能利大于弊

专家建议（good practice statement, GPS）基于非直接证据或专家意见、经验形成的推荐

本指南中涉及的证据质量分级与定义

证据质量分级定义

高（A）非常有把握观察值接近真实值

中（B）对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大

低（C）对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别

极低（D）对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别

条目

推荐意见

推荐分级

推荐1

存在以下一项或多项危险因素者为OA高危人群：年龄在40岁及以上、女性、肥胖或超重、有创伤史；

推荐2

膝关节OA的高危人群还包括存在膝关节周围肌肉萎缩、长期从事负重劳动等特殊职业、家族中有OA患者、位于高风险地区或肠道菌群紊乱等危险因素者；

推荐3

髋关节OA的高危人群还包括存在髋臼发育不良、股骨颈凸轮样畸形、长期从事负重劳动等特殊职业或家族中有OA患者等危险因素者；

推荐4

手部OA的高危人群还包括存在长期从事特殊手部劳动、处于围绝经期、家族中有OA患者或肠道菌群紊乱等危险因素者；

推荐5

关节疼痛和关节活动受限是OA最常见的临床症状；

推荐6

压痛和关节畸形在手部OA和膝关节OA中最常见，骨摩擦音（感）和肌肉萎缩常见于膝关节OA；

推荐7

疑似OA患者应首选X线检查，必要时可进行CT、MRI以及超声等检查进一步明确退变部位和退变程度以及进行鉴别诊断；

推荐8

临床医生在诊断OA时，应与其他能引起关节疼痛和功能障碍的疾病相鉴别，包括自身免疫性疾病关节炎、感染性关节炎、痛风、假性痛风以及关节损伤等；

GPS

推荐9

临床医生应依据患者年龄、性别、BMI、病变部位及程度等采用阶梯化与个体化治疗方案，以达到减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量、延缓疾病进展和矫正畸形的目的；

GPS

推荐10

推荐OA患者首选基础治疗，包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持；

推荐11

有氧运动和水上运动等可改善膝关节和髋关节OA患者的疼痛和功能，推荐临床医生根据患者情况制定个体化运动处方；

推荐12

手部运动锻炼能缓解手部OA患者的疼痛和关节僵硬，推荐手部OA患者进行手部运动锻炼；

推荐13

对膝关节OA患者可以考虑采用干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法缓解疼痛症状；

推荐14

水疗、冷疗、热疗、泥浴疗法、射频消融术及其他经皮神经电刺激疗法等其他物理治疗方法治疗OA具有一定效果，但目前缺乏统一操作标准，临床医生可酌情使用；

推荐15

推荐使用局部外用NSAIDs作为膝关节OA疼痛的一线治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者；

推荐16

推荐疼痛症状持续存在或中重度OA疼痛患者可选择口服NSAIDs，包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，但需警惕胃肠道和心血管不良事件；

推荐17

不推荐使用强阿片类药物进行OA镇痛管理，谨慎使用曲马多等弱阿片类药物镇痛；

推荐18

对于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的OA疼痛患者，可以使用度洛西汀等抗焦虑药物；

推荐19

临床医生应谨慎应用关节腔注射糖皮质激素治疗OA，尽管其可以较快缓解疼痛、改善关节功能，但长期多次使用有加速关节软骨量丢失的风险；

推荐20

临床医生可酌情使用关节腔注射玻璃酸钠治疗OA，其可短期缓解疼痛、改善关节功能并减少镇痛药物用量，且安全性较高；

推荐21

局部外用和口服中成药可缓解OA疼痛、改善关节功能，且安全性较高，临床医生可酌情使用，但外用时仍需预防皮肤过敏；

推荐22

针灸可有效改善OA患者的关节疼痛和功能，且安全性较高，可酌情用于治疗OA；

推荐23

关节镜手术治疗仅有疼痛症状的膝关节OA短期有效，中长期疗效与保守治疗无明显差异，临床可酌情考虑；

推荐24

对于伴有绞锁症状的膝关节OA，可使用关节镜清理术改善膝关节绞锁症状；

推荐25

对于其他干预措施无效，且因年龄、活动量或个人意愿不适宜行肩关节置换术的肩关节OA患者，可酌情选择肩关节镜清理术改善症状；

推荐26

对于膝关节力线不佳的胫股关节单间室OA，尤其是青中年且活动量较大的患者，可酌情选择胫骨高位截骨术、股骨髁上截骨术或腓骨近端截骨术以改善关节功能并缓解疼痛；

推荐27

对于因髋臼发育不良导致的轻度髋关节OA，可酌情选择髋臼截骨术；

推荐28

推荐其他干预措施疗效均不明显的重度OA患者行人工关节置换术，同时应考虑患者的具体情况、主观意愿及预期；

推荐29

对于其他治疗效果不佳的单纯髌股关节OA，推荐选择髌股关节置换术；

推荐30

对于胫股关节单间室OA且符合适应证的患者，推荐选择单髁置换术；

参考文献：中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J]. 中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.

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