干货｜解读DIP时代下，医院最关心的三个问题！
尽管DIP试点工作在全国试点城市名单正式颁布之前已在多个省市区开展，但是由于之前试点工作中医院信息化建设水平不一，各个区域的做法也存在差异，目前针对DIP试点工作大家都是摸着石头过河。
71个试点城市名单
DRG/DIP付费示范点名单 DRG示范点（18个）
北京市、河北省邯郸市、山西省临汾市、辽宁省沈阳市、黑龙江省哈尔滨市、江苏省无锡市、浙江省金华市、山东省青岛市、河南省安阳市、湖北省武汉市、湖南省湘潭市、广西壮族自治区梧州市、四川省攀枝花市、贵州省六盘水市、云南省昆明市、甘肃省庆阳市、青海省西宁市、新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，直属统筹区（驻乌鲁木齐市）
DIP示范点（12个）
河北省邢台市、吉林省辽源市、江苏省淮安市、安徽省宿州市、福建省厦门市、江西省赣州市、山东省东营市、湖北省宜昌市、湖南省邵阳市、广东省广州市、四川省泸州市、贵州省遵义市
综合（DRG/DIP）示范点（2个）
天津市、上海市
*乌鲁木齐市为新疆维吾尔自治区和联合示范点城市
DIP技术规范与病种库的出台，可以说为试点城市提供了重要的技术指导与支撑。
一、什么是按病种分值付费？
按病种分值付费，是基于一种分组方法-大数据病种组合（Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP），即以大数据技术为基础，改变样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式，利用真实、全量数据客观还原病种变化的显示，通过对疾病共性特征乃至个性变化规律的发现，建立的病种组合体系。按病种分值付费是按照DIP方法，对病种分组体系赋值，并给与支付的一种方法。
二、DIP的焦点和难点？
第一，病种分值确定是否合理？主要基于历史成本数据，不考虑之前的诊疗是否合理。
第二，医疗机构系数确定如何更加科学，而不是仅仅与医院级别关联，关键要与医疗服务能力相关联，因为同一病种的“平均分”乘以等级系数之积为该病种在不同级别医疗机构结算时的“分”值，容易导致医院级别越高得的钱越多，不利于分级诊疗。
第三，由于医疗服务收入价格偏低，医疗费用不合理，药占比、耗材比偏高，病种点数付费应考虑引导降低。
三、哪几个关键环节将影响病种最终结算分值？
某病例对DIP目录库进行分组后，主要是通过以下流程测算后得到为最终的结算分值，：
测算过程：基准分值——机构系数调整——辅助目录调整——该病例最终分值
其中病种的基准分值是静态的（当年），机构系数也是静态的（当年），而动态的调整仅有辅助目录这部分。辅助目录是分为两部分，疾病严重程度辅助目录库和违规行为辅助目录库，对分值进行正向和反向矫正的。故而对病种分值影响较大的是辅助目录调校部分。
四、次要诊断是否会影响分值呢？
答案是肯定的。主要是由于疾病严重程度辅助目录库对分值的调校。
分析
辅助目录库分为疾病辅助目录库以及违规指数辅助目录库，疾病辅助目录库要求关注病情复杂程度,针对医疗服务的不确定性特征，根据疾病的个性特征对主目录的支付标准做出正向矫正，以便在结算时更加精准。
可以视其为三级目录的又一次分类，分为五项 ：CCI指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种、年龄特征病种，是对分值的一种正向调校：
（1）CCI指数：当一个病案中有多个严重程度较高的并发症/合并症时，CCI 指数可以更好地反映医疗成本。通过大数据建模技术，采用大量数据拟合不同分类下病例费用随诊断数量及诊断前 4 位编码的变化关系，测定每个诊断前 4 位编码的严重程度权重值。通过 CCI 指数，可以将病例的并发症/合并症严重程度分为极严重、严重、一般和无四个等级，医院CCI指数越高医院获得的医保医保收入就占优势，反之越低医院医保医保收入就不利。
（2）“疾病严重程度分型”：根据是否有并发症/合并症、并发症/合并症危及范围及死亡状态等疾病数据特征，将 DIP 内的病例区分为中度（Ⅱ级）、重度（Ⅲ级）及死亡（Ⅳ级）3 级不同的疾病严重程度，并将不符合以上分级规则的剩余病例作为 Ⅰ 级病例纳入“次要诊断病种辅助目录”进行评价管理。
（3）“肿瘤严重程度分型”：对肿瘤疾病的并发症/合并症、肿瘤转移、放化疗等进行严重程度分型；肿瘤严重程度分型是针对肿瘤 DIP 的特异化校正目录，其是在疾病严重程度分型辅助目录的基础上叠加肿瘤转移、放化疗等将病例按照严重程度分为 5 级，包括死亡病例（VI 级）、转移病例（IV 级）、重度病例（Ⅲ级）、重度病例（Ⅲ级），肿瘤严重程度分型越高，医院获得的医保医保收入较高，这也是肿瘤医院在DIP付费中优势的反映。并将不符合以上分级规则的剩余病例作为 Ⅰ 级病例纳入“次要诊断病种辅助目录”进行评价管理。
（4） 利用“次要诊断病种”对疾病严重程度较轻病例的并发症/合并症进行评价； 次要诊断病种辅助目录结合住院天数可划分为不同的级别：将住院天数 3 天及 3 天以下的病例作为 I-A 级；将仅有主诊断或次要诊断与主诊断无紧密关联的，住院天数 3天以上的病例作为 I-B 级。次要诊断级别也会影响到医院医保收入的多少。
（5） 利用“年龄特征病种”对排除疾病严重程度影响之外，年龄特征较强的病例进行区分; 重点针对 18岁以下及 65 岁以上的病种进行筛查，给定加权系数，医院收治18岁以下及 65 岁以上的病种比例越高，获得的医保医保收入就高。
五、疾病严重程度辅助目录的选择：
运用大数据算法（如决策树分类等）把某个具体病种的各种因素相关性进行比较，最后选择出该病种要用哪个或哪几个辅助目录进行分类。如治疗成本与诊断数量相关性大的病种可能启用 CCI 指数，与疾病严重程度相关性大的病种则可能启动疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种等辅助目录，而与年龄相关性大的病种可能选择年龄特征病种辅助目录。
六、如何探索中国特色DIP/DRG综合法呢？
1、医共体医保基金预算管理
基于区域医保基金总量，与区域医疗体改革推进相配套，打包总额支付医联体，医联体内部分配总量预算，所有外转患者就医费用从总额中扣除，降低外转率，倒逼医共体为了留住患者，提高医疗服务能力。
2、推行“同病、同治、同质、同价”
基于“同病、同治、同质、同价”，不应该考虑医院分级定价，突破目前的分级诊疗瓶颈，通过经济杠杆，引导和分流患者就医。谨防随着基层医院医疗服务能力提升，新一轮的达标升级，医疗费用提升对医保基金带来更大的冲击。
3、DIP与DRG融合大一统
借用DRG分组原理，引入内部人竞争控制原理，采取病种分值法（DIP），住院患者多病种分值少，住院患者少病种分值多，确保医保基金安全可控，促使医院精细化管理运行，满足人们不断提升的医疗需求。
DRG病种分值法，按DRG分组，参照病种分值结算，强调区域总额控制（预算管理）和按病种（病组）计算分值，有机结合了总额控制（Revenue cap）和DRGDIP的“权重”或“点值”概念。
按照DRG疾病或疾病诊断分组技术确定分组，给每一个疾病分组（病种）赋予相应分值，分值表示不同病种（病组）间的治疗成本的比例关系，大病、重病“分值”高，小病、轻病“分值”低。
以统筹地区为单位进行总额预算管理，年初合理确定住院费用预算，医院诊疗住院患者积累点值，月度（或季度）预结算，年末或一个医保周期末累计区域内所有点值，根据周期内预算总额，计算分值单价，年末依据其他项目的使用情况进行调整，年末清算后结余归医疗机构留用。
DIP分值付费也称点数法，曾经也叫大数据DRGs，曾在淮安（2003）、厦门（2016）、广州（2018）、上海（2019）等地市已先后试点，2020年10月19日，国家医疗保障局办公室发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，DIP分值付费全国试点工作全面铺开。
七、基层医疗机构如何应对DIP？
重视每一份病案，重视每一份病案质控是基层医疗机构应对DIP的最佳方式，病案工作永远是医院的重点，DRGs付费情况下是，DIP付费情况下更是如此。因为只有成千万上百万的合格的、符合客观事实的病案样本，才是决定DIP样本数据质量的关键，也决定了DIP分值的含金量。医院要加强病案质控工作，临床医生要把控病案首页质量，病案室要提高病案编码的准确性，底层信息质量无论对DRGs还是DIP来说都至关重要！
八、相较DRG，DIP对病案首页质量及编码的要求究竟是高还是低？
回答 ：不但没降低还变高了，因为有违规指数辅助目录库进行管理。
分析
违规行为辅助目录库要求关注病案质量控制，是对分值进行的负向矫正，主要分为两大应用板块：
1.病案质量指数：合规性指数、编码套高指数、编码套低指数
病案质量指数是直接反应医疗机构病案水平、套高套低风险的指标，可以直接用于结算费用的调整。病案质量相对于地区水平越差，则获得的结算费用越少。
医疗机构病案质量调节金＝医疗机构病种结算费用 ∗ 调节金比例 ∗ 病案质量指数
2.医疗质量评分的应用
与疾病严重程度辅助目录在三级目录的病种支付单价进行调校有所不同，医疗质量评价机制则是根据对应辅助目录所形成的针对每一家医疗机构病种组合的综合评分测算，对医疗质量异常病种支付总额进行调校，其中二次入院、低标入院调校在一级目录，超长入院、死亡风险调校在二级目录。
在实际治疗过程中，临床医师应做到减少二次入院、低标入院以及超长入院等异常情况的发生，降低病人的死亡风险。填写病历时，应避免诊断手术与基础信息（如年龄、 性别、出生体重）不符、诊断冲突、手术冲突、诊断与手术不一致情况。病案编码人员不应为了提高病种分值或医院收益恶意低码高编，或者高码低编。针对DIP分组有不完善的地方或与临床理解不一致之处，需要编码员协调架起临床与DIP之间的桥梁。
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