反复肝功能异常，这个病因不要漏！

病例介绍

患者，女，53 岁，因 「 反复肝功能异常 10 余年 」 于 2020-07-27 入院。

患者 10 余年前体检发现肝功能异常（具体不详），无不适，未进一步诊治。后不定期复查肝功能，转氨酶轻微升高，完善相关检查未明确病因。

患者 1 月前感乏力，双手关节疼痛，复查肝功能：ALT 72U/L，AST 54U/L，GGT 29U/L，ALP 108U/L，TB 16.9μmol/L，TBA 28μmol/L，

肝胆脾 B 超：肝内钙化斑，胆囊术后，胆总管偏宽，副脾。为求进一步明确病因，拟 「 肝功能异常 」 收住入院。

患者入院后完善相关辅助检查如下，血常规：WBC 6.67*10⁹/L，HGB 136 g/L，PLT 153*10⁹/L，GLB 23.3 g/L，肾功能、肿瘤标志物、自身免疫性肝病检测、甲戊肝抗体、乙肝三系、丙肝抗体、TORCH 等检查无异常。

患者女性，反复肝功能异常，有关节疼痛，重点排除自身免疫性肝病。但球蛋白不高，ANA 阴性，自身免疫性肝病依据不足，无长期服药、饮酒，慢性药物性肝损伤及酒精性肝损伤依据不足，体型偏瘦，B 超未提示脂肪肝，脂肪性肝病依据不足。

患者皮肤光滑、呈青铜色，伴有掌指关节疼痛，遂进一步完善铜、铁代谢相关检查，血清铜及铜蓝蛋白正常范围，铁蛋白 >2000μg/L，血清铁 33.5μmol/L，转铁蛋白 1.46 g/L，转铁蛋白饱和度 84.5%。患者血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度明显升高，转铁蛋白明显下降，考虑 「 血色病 」 可能。

排除禁忌后行肝穿刺活检术，病理：「 肝脏穿刺活检标本 」 肝穿标本显示小叶结构凌乱，局部破坏，小叶内散在多处点灶 状坏死，肝细胞内弥漫棕黄色细颗粒沉着，普鲁士蓝染色显示强阳性，提示大量铁沉着，伴局灶肝细胞脂肪变性（F＜5%）。

门管区轻度炎症，未见明显界面性肝炎，网染及 Masson 显示纤维组织增生伴数条纤维间隔形成。CK7 及 CK19 显示门管区小胆管轻度增生。

免疫组化染色结果:CK7(胆管上皮+)、HBsAg(-)、HBcAg(-)、CK19(胆管上皮+)、CK8/18(+)、CD34（血管+）。铁染色 (3+)。

诊断意见：CH-G1S3(Ishak F4) 伴铁质沉着症（图 1）。

综合病史、临床表现及辅助检查，诊断 「 血色病 」。

予每周放血治疗，复查转氨酶恢复正常，肤色逐步恢复正常，掌指关节疼痛缓解，复查血清铁及转铁蛋白饱和度明显下降（图 2）。

图 1

图 2

病例讨论

遗传性血色病 (hereditary hemochromatosis, HH) 是一种因 HH 基因 (HFE) 或其他基因突变导致肠道铁吸收终生增加，从而造成铁过载和组织损伤的遗传性疾病，其中 C282Y 和 H63D 突变最为常见，C282Y 纯合突变约占 90%。

HH 的临床表现一般在男性 40 岁以后、女性绝经后才出现。常表现为乏力、嗜睡和情感淡漠等非特异性症状。

肝脏、心脏和垂体是铁过载的常见部位。以下临床症状或体征提示铁过载：慢性肝病或肝硬化，心脏增大、心力衰竭或心脏传导缺陷，2 型糖尿病，性腺功能减退、性欲减退或男性性功能障碍，皮肤色素沉着，关节病特别是累及第二和第三掌指关节。铁检查是确定有无铁过载临床证据的初始检测，常规铁检查包括血清铁、血清转铁蛋白、转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白水平。

HH 的治疗取决于患者的情况是症状性铁过载、无症状的铁过载还是无铁过载的相关 HFE 基因突变。

对于无器官损伤和铁过载的患者，一般不予以静脉放血或铁螯合，而是每年进行 1 次临床状态监测。

有症状、有终末器官损伤及血清铁蛋白水平和/或转铁蛋白饱和度进行性升高的患者，推荐立即进行一周 1 次或每 2 周 1 次的静脉放血方案。

HH 患者在初始铁耗竭后应继续采用静脉放血维持方案，以防止铁的再累积。大多数患者需每 2-4 个月静脉放血一次以维持治疗。对静脉放血有禁忌证、对静脉放血耐受不良、由铜蓝蛋白缺乏导致铁过载的患者需要铁螯合治疗。

识别 HH 非常重要，因其治疗非常有效且安全，如在病程早期就开始，可预防几乎所有并发症。

作者：虫爸

单位：浙江省人民医院感染病科

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图文：肺克不克肺