骨科作为手术操作较多的科室,费用占比较高,一旦发生编码错误将影响DRG入组,也会给科室带来绩效损失。今天小编将整理骨科疾病及手术编码常见错误,用生动的案例分析错误原因,希望对大家有所帮助,如有不妥之处欢迎各位老师在留言区指正!
规则的掌握不准导致选择错误
主要诊断选择原则-总则
来院目的
健康危害最严重
花费医疗精力最多
住院时间最长
案例:患者,女,63岁,因“右小腿近端切口反复流脓约3年”入院。三年前行右胫骨平台骨折切开复位内固定术,入院后在复合麻醉下行胫骨内固定装置去除术 +清创术。诊断:取出内固定装置,慢性骨髓炎,骨折术后
分析:本案例不是单纯的来取内固定装置,而是因为“切口反复流脓3年余” 入院。主要诊断应该体现患者入院的原因,即患者的主要诉求。故主要诊断应选择“胫骨骨髓炎(M86.913)”。
如果患者入院目的为取出内固定装置,则主要诊断应为“取出内固定装置(Z47.000x002)”。如果临床医生简单对应编码库选择骨折术后(Z98.800x602)作为主要诊断,则不符合编码规则。
细则:多部位损伤
多部位损伤,以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断;若分不清哪个最重或哪个是主要治疗的损伤时,选择综合损伤为主要诊断。
案例:患者,男,63岁,因“高处坠落致使多处疼痛、盆部功能受限12小时”入院,影像学检查提示:1.骨盆骨折:骶骨左侧、左侧髋臼、耻骨及坐骨骨折;2.蛛网膜下腔出血;3.颞顶骨骨折。入院后在全麻下行骨盆骨折切开复位钢板内固定术。后好转出院。
诊断:1.骨盆骨折;2.蛛网膜下腔出血;3.颞顶骨骨折
分析:本案例三个方面的损伤都很重,但施行的主要手术是“骨盆骨折骨折切开复位钢板内固定术”,故主要诊断应选择“多发性骨盆骨折S32.701”。
同一身体区域的同种类型的损伤,综合编码为这一类目的Sxx.7。
例如:
髂骨骨折 S32.300
髋臼骨折 S32.400
耻骨分支骨折 S32.500x002
综合编码:S32.701多发性骨盆骨折
!注意:在有手术的情况下,谨慎使用.7作为主要诊断。
主要手术选择原则
手术目的
技术难度最大
过程最复杂
风险最高的手术
案例:患者因“左膝部疼痛伴活动受限4月余”入院。在复合麻醉下行左膝关节镜探查+半月 板缝合+半月板成形+微骨折+PRP术,术后恢复好出院。出院诊断:1、左膝关节半月板破裂 2、左膝关节退行性病变 3、左胫骨关节面损伤
修改前:
主要诊断:膝半月板撕裂 S83.200x001
主要手术:关节镜膝关节检查 80.2600
DRG入组IJ1:权重1.22
修改后:
主要诊断:半月板损伤 M23.308
主要手术:膝关节镜下半月板缝合术 81.4700x013
DRG入组IC3:权重2.6
编码原则
综合编码/合并编码
优先编码
主要诊断与主要手术一致
主要诊断与主要手术及操作无法匹配,易导致不在同一个MDC中,导致无法入组的QY病例。
分析:
比如患者因股骨颈骨折行半髋关节置换术,同时患有心功能不全,临床医生将心力衰竭作为主要诊断,根据主要手术与主要诊断应一致的原则,应选择股骨颈骨折为主要诊断。
再比如患者既有腰椎L1骨折,又有桡骨远端骨折,手术为左桡骨远端骨折切开复位内固定术,医生将腰椎L1骨折作为主要诊断,导致出现QY病例,应将桡骨远端骨折为主要诊断,骨科创伤性疾病较多,多处骨折的病例占一定比例,容易出现此类错误。
临床疾病名称书写不完整或不规范
标准的疾病诊断是由四个主要基本成分构成:
病因+解剖部位+病理改变+临床表现
由于骨科疾病书写不规范导致的编码错误,原因可细分为:
1.病因未描述清楚
比如颈椎前路椎管减压手术患者,医生习惯用颈椎病(M47.900X021)描述诊断,普通颈椎病和需要手术治疗的颈椎病医疗资源的消耗区别很大,此诊断未反映疾病的具体类型,诊断应更正为脊髓型颈椎病(M47.101+G99.2*);
2.骨折部位不精确
比如因锁骨骨折行切开复位内固定术患者,临床医生仅诊断为锁骨骨折(S42.000),为00编码,编码员通过查阅病案资料,与医生沟通,更正诊断为:锁骨肩峰端骨折,编码S42.000X031。
3.肿瘤性质或具体部位不明确
例如:核磁共振显示“椎管内占位”,临床医生诊断书写为“椎管内占位”,而查明病理以及部位后,该诊断应修改为“脊髓良性肿瘤”
4.临床诊断名称与ICD诊断名称混淆
以陈旧性骨折为典型。
教材《中医骨伤学》中的陈旧骨折:多指伤后2 -3周后就诊的骨折
ICD-10 的陈旧性骨折:是指病人外伤一年以后或更长时间到医院就诊的骨折病人的诊断, 有后遗症或晚期效应者。
由于临床意义上陈旧骨折与ICD-10分类的区别,容易导致编码员在看到陈旧性骨折后的编码错误。
对外伤一年以后的就诊的临床诊断陈旧性骨折有晚期效应情况的, 要选择后遗症或晚期并发症的为主要诊断编码, 陈旧性骨折T90-T98编码不能作为“ 主要情况” 的优选编码, 而是作为选择性附加诊断编码 。
临床诊断陈旧性骨折, 而患者外伤骨折病史为外伤后2 -3 周至一年内, 按ICD一10 的原则应编码于类目S00-S99和T00-788中。如病人住院期间是针对骨折疾病本身的治疗, 那么陈旧性骨折是主要疾病编码。如果陈旧性骨折病人已经有并发症的情况, 住院是以治疗并发症为主, 应将并发症做主要诊断编码, 骨折为次要诊断编码。
手术名称书写及手术记录不完整或不规范
手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
例如:某病例主要手术填写“脊柱融合术”(81.00),进入残余类目,脊柱融合术是双轴心分类, 它的分类轴心是脊柱融合的部位和入路:应仔细阅读病历,确定手术的部位、入路分析后进行正确编码。例如:
前入路颈椎融合术 81.0200x001
前外侧入路颈椎融合术 81.0200x002
后入路颈椎融合术 81.0300x001
寰-枢椎融合术,前入路 81.0100x001
还有漏填手术轴面描述导致的编码错误
例如:髋关节置换术是骨科比较常见的手术,编码时要求对轴面另编码,临床医生诊断时极易遗漏轴面的描述,比如右股骨颈骨折患者,行右侧全髋关节置换术,医生诊断中无轴面的描述,编码员在审核此类手术患者病案时,要注意提醒医生,此例补充为陶瓷-陶瓷髋关节置换(00.7600)。
其他诊断与其他手术操作遗漏
例如:某病例主要诊断:腰椎恶性肿瘤,主要手术/操作:椎骨活组织检查77.4904,其他诊断:无,DRG入组IJ11:骨骼、肌肉、结缔组织恶性病损、病理性骨折不伴严重并发症与合并症,权重:0.81。
经核对病历发现,漏填其他诊断:II型呼吸衰竭J96.900x003 ,修改后DRG入组IJ1B:骨骼、肌肉、结缔组织恶性病损、病理性骨折伴严重并发症或合并症。权重上升至:1.11。
文章汇编自:
骨科疾病和手术编码解析,作者:高红;
中国病案,《骨科784 份骨科手术编码错误分析》作者:涂晓贤
骨科DRG付费中的编码常见问题及对策
陈旧性骨折ICD -10 编码探讨,作者:申放
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