病历书写规范——上级医师查房记录书写格式、内容及要求

上级医师查房记录书写格式、内容及要求。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。

科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断末明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求患者对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

住院医师查房。要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

书写格式：不写题目，先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写。如：2012-10-20 20：30（或2012年10月20日20：30）。

内容换行书写一段完成，每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。

记录可以查房医师自己书写，也可以是下级医师或实习医师书写，下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签，查房的上级医师在记录医师左侧审签，上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。格式：×××／×××。

1．主治医师首次查房记录。应当于患者入院48小时内完成。如果暂时无主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等。

2．科主任或副高以上职称医师首次查房记录。应当于患者入院72小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

3.上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于2次，主任（副主任）医师每周不少于1次。

4．具备相应专业技术职务结构的卫生院，应参照二级医院要求：即住院医师、主治医师、主任（副主任）医师或科主任三级负责。

5．不具备相应专业技术职务结构的卫生院，应按照实际情况，实行医士（助理执业医师）、医师、科主任或院长三级负责，按照相应职能落实三级医师负责制。

6．住院医师、主治医师、主任（副主任）医师查房记录中的查房医师资质以医院聘任岗位为标准。

参考文献：河北省病历书写规范（2013年版）