一文讲清“痛风性关节炎”的诊治进展【指南解读】本文作者：周之慈

痛风的分类标准、治疗、指南解读等。

第八届儿童风湿免疫高峰论坛暨第十四届全国儿童风湿免疫性疾病学习班于2021年12月17 日-19日以线上形式召开。来自全国各地的风湿科医师及儿科医生在会上热烈讨论、碰撞学术火花。

北京大学人民医院风湿免疫研究所张学武教授就痛风关节炎的诊疗难点进行了汇报展示，从高尿酸血症的年轻化趋势、痛风的分类标准，到痛风的治疗、近年来痛风指南解读等方面介绍了痛风的诊断及治疗。

痛风是由高尿酸引起的一种代谢性关节炎，必须引起重视。

高尿酸血症的定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸>420 μmol/L（成年人，不分男性、女性）。当血尿酸水平超过关节单钠尿酸盐饱和度而析出沉积于外周关节及周围组织时，称为痛风。

在中国，痛风患病率达1.6%，患者数超过2200万。然而，由于痛风诊疗存在盲区和误区，并且痛风诊疗方案存在人种差异，我国痛风诊疗现状仍然堪忧。

近年来研究显示，高尿酸血症的发病呈现年轻化趋势。2015-2017年对北京某高校2万余名新生的调查显示，高尿酸血症患病率令人震惊，男性高尿酸血症的发病率达到37%，女性的高尿酸血症发病率也有12.8%。

但该结果受到了质疑，部分专家认为高校新生经历了残酷的高考，活动少、饮食过盛且不规律，可能对高尿酸血症有促进作用。因此对1万余名高校毕业生进行了调查，结果显示高尿酸血症患病率并无明显差异，男性高尿酸血症的发病率为34%，女性的高尿酸血症发病率也有10.7%。

张学武教授指出，高尿酸是痛风、高血压的基础，因此对于儿童，高尿酸血症的识别和处理至关重要。

图1 2015-2017年23497例新生高尿酸血症患病率

图2 2015-2017年12839例毕业生高尿酸血症患病率

痛风临床表现分为无症状高尿酸血症、急性痛风关节炎、发作间歇期、痛风石形成和痛风几个阶段。

1//  无症状期

仅有波动性或持续性高尿酸血症，从血尿酸增高至症状出现的时间可达数年，有些可终身不出现症状。

2//  急性关节炎期及间歇期

常有以下特点：

①多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛；数小时内受累关节出现红、肿、热、痛和功能障碍；

②单侧第1跖趾关节最常见；

③发作呈自限性，多于2周内自行缓解；

④秋水仙碱可迅速缓解症状。

间歇期是指两次痛风发作之间的无症状期。

3//  痛风石及慢性关节炎期

痛风石是痛风的特征性临床表现。慢性关节炎多见于未规范治疗的患者，受累关节非对称性不规则肿胀、疼痛，关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏。

分类标准

目前采用2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）共同制定的痛风分类标准。

第一步：适用标准（符合准入标准方可应用本标准）：存在至少一个外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛；

第二步：确定标准（金标准，直接确诊，不必进入分类诊断）：偏振光显微镜镜检证实在（曾）有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠结晶；

第三步：分类标准（符合准入标准但不符合确定标准时）：≥8分即可诊断为痛风。

图3 2015年ACR和EULAR共同制定的痛风分类标准

痛风关节炎本身较易控制，给予降尿酸药物治疗，急性发作期进行抗炎治疗，可以控制在理想的水平。但由于其早期间断发作，患者不重视，导致出现痛风并发症，痛风关节炎发作时的降尿酸治疗等就遇到很多困难。

难治性痛风是指具备以下三条中至少一条：

1. 单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360μmol/L；
2. 接受规范化治疗痛风仍发作≥２次/年；
3. 存在多发性和（或）进展性痛风石。

难治性痛风的关注点在于有合并症的痛风关节炎急性发作的处理：

• 糖尿病肾病、肾功能不全时痛风关节炎发作；
• 消化性溃疡患者急性痛风发作；
• 脂肪肝合并肾结石患者如何降尿酸？
• 心梗合并肾功能不全患者如何降尿酸？

出现合并症的急性痛风关节炎的处理原则是

痛风关节炎急性发作（合并糖尿病）使用非甾体抗炎药；

合并肾功能不全使用糖皮质激素；

合并高血压时慎用激素；

合并冠心病慎用非甾体抗炎药；

合并溃疡病、糖尿病合并肾功能不全时使用生物制剂。

该指南强调达标治疗；强调在急性发作期充分抗炎的同时尽快给与降尿酸药物治疗；强调在应用降尿酸治疗的同时给与预防性抗炎治疗；不再强调碱化尿液；强调长期用药控制。

“在急性发作期充分抗炎的同时尽快给与降尿酸药物治疗”这一建议引起了风湿免疫科医生的争议，认为急性发作期进行降尿酸治疗可能延迟炎症时间。此外，碱化尿液可以促进尿酸排泄并且抑制结石形成，因此不再强调碱化尿液也引起较大争议。

1、初始降尿酸治？疗（ULT）的指征

强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：

• 1个或多个皮下痛风石。

• 有证据表明存在痛风引起的任何形式的影像学损伤。

• 痛风频发（＞2次/年）。

对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，有条件推荐起始ULT治疗；对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不要启动ULT治疗。

但对于以下患者，有条件推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾脏病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5μmol/L）或尿石症的患者。

对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。

2、痛风患者初始ULT的建议

强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3期）；强烈推荐在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的选择级别优先于丙磺舒。

强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD＞3期患者，剂量应更低）；非布司他起始剂量＜40mg/d；丙磺舒起始剂量为500mg，qd或bid（有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐）。

同时进行抗炎预防性治疗，选择药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、强的松/泼尼松龙。持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月，而非<3个月，如果患者继续出现痛风发作，需持续对患者进行评估以及抗炎预防治疗。

3、ULT起始时机

• 对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐采取达标治疗策略，即依据连续测定的SU水平滴定ULT用药剂量，以实现SU目标，而非固定剂量的ULT策略。

• 对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐SU目标为＜6mg/dL（360μmol/L），并予以维持。

• 对于所有接受ULT治疗的患者，有条件推荐由非医生提供者提供ULT剂量管理的增强方案，以优化治疗目标策略，包括如患者教育、共享决策和达标治疗方案。

4、ULT具体药物的使用建议

5、痛风急性期管理

《2020ACR痛风管理指南》为痛风治疗指明了方向，但也存在一些问题。

2021年《柳叶刀》（The Lancet）杂志根据有争议的问题进行了回答，指出了碱化尿液的必要性，服用促进尿酸药物如苯溴马隆期间需大量饮水、碱化尿液，避免泌尿系结石形成。

最佳晨尿pH值为6.2-6.9，当晨尿pH<6.0，尤其是服用促尿酸排泄药物时碱化尿液。碳酸氢钠适于慢性肾功能不全合并代谢性中毒者，而枸橼酸盐制剂适于尿酸性肾结石者。

此外，针对《2020ACR痛风管理指南》强调的“在急性发作期充分抗炎的同时尽快给与降尿酸药物治疗”，《柳叶刀》指出因SU波动可导致痛风急性发作，大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎镇痛治疗2周后再酌情使用。

痛风患者降尿酸治疗目标为SU<360μmol/L，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为SU<300 μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为SU<420 μmol/L，并长期维持。但SU不是越低越好，通常不应低于180 μmol/L。

总而言之，痛风是一种严重影响患者生存质量的代谢性疾病，对于痛风的治疗仍然存在争议并且处于不断的发展过程中。张学武教授从高尿酸血症的年轻化趋势、痛风的分类标准，到痛风的治疗、近年来痛风指南解读等方面全方位的介绍了痛风的诊断及治疗，为痛风的诊治指明了方向。