术前小结、术前讨论记录书写要求

一、术前小结书写要求：

1、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

2、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

3、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、诊断依据、术前准备、手术指征、拟施手术日期、拟施手术目标部位、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、手术要点、注意事项、手术者术前查看患者相关情况。

书写时应注意：

(1)简要病情应简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果。

(2)手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把病名作为手术指征。

(3)注意事项:应记录术前准备情况、术中注意及术后处理等。

①术前准备情况：如常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因

等过敏试验）；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品;是否已签订手术、快速冰冻等协议书；重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备案等。

②术中注意：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤。肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，尚需有严格的无瘤观念，避免肿瘤播散。

③术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察等。

一般要求术前手术者查看病人的情况也应记录在术前小结中。

二、术前讨论记录书写要求：

1、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

2、术前讨论记录讨论内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、参加讨论者的姓名及专业技术职称、术前准备情况、手术指征、手术方案、拟实施手术及操作日期、拟实施手术及操作名称、拟实施手术目标部位、拟实施麻醉方法、手术要点、注意事项、可能出现的意外及防范措施、具体讨论意见、主持人小结意见、记录者签名等。

3、术前讨论应全面、具体。围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施进行讨论；必要时请护士长参加，提出术后护理应注意的事项及护理要求。要体现出对病情的整体分析，对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法。术前准备情况包括病人术前的身体状况，术前必要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利因素的控制情况(如感染、高血糖等)，不能泛泛注明“术前准备已完成”。

要针对患者病情，讨论可实施的各种治疗方案(包括手术方法)的优缺点，最终选择一种较为适宜患者的手术方法。手术方案应明确具体，要充分记录术中可能的意外情况并制订详细的防范措施。

4、要详细记录每个人的具体发言内容，不能只记综合意见。参加手术的医师（术者、助手）必须参加术前讨论，主持人应对术前讨论记录审阅并签名。

5、术前讨论记录应在术前72小时内完成。