第四节股骨头坏死
【诊断】因髋部骨折／脱位、减压病、放射治疗或并发于多种内外科疾病而导致股骨头主要血循环障碍所致，有时坏死病因不明。可能与血管侧支循环差、导致微细损伤、劳损或不明原因的梗死、骨髓内压升高有关。病理表现主要为骨坏死与坏死后的修复。
1．临床表现本病多见于30~50岁，男性多见，约50％病例为双侧发病。主要症状为競关节疼痛、功能受限和踱行。疼痛可为急性痛或慢性钝痛。有的局限于髓部，有的还放射到骤关节。功能受限最初较轻，以后则逐渐加重。功能受限最初因肌肉保护性痉挛所致，后期则由于关节退打性变。皺仃则与疼痛和畸形有关。后期有骨关节炎表现。査体表现为关节功能受限，尤以外展、内旋受限明显。“4”字征阳性。
2．检査
(1) X 线片必须米用前后位及蛙式位，蛙式位才可判斯股骨头是否全部坏死，因其可补充前后位因臼重叠而显ボ不清的不足。 X 线片改变一般迟于组织学改变约两年，而且不易区分骨坏死和骨修复。坏死常发生在股骨头的前、上节段，相当于在站立时股骨头的负重部分。在早期，关节下方见1~2mm宽的透明带即所谓新月征。坏死骨多呈圆锥形，其基底问关节面，其尖端指问股骨头中い。坏死骨呈不规则疏松及致密。锥形并不经常出现，梭形或半月形也能见到。在死骨的下方为一层新骨大量生成的致密区。死骨受压后，节面塌陷，死骨被压挤向股骨头中心。此种股骨头虽经修复和重建，但已不呈球形。软骨裂缝虽经纤维软骨修复，关节面已不光滑。后期，严重的关节退行性改变已不可避免。
(2）同位素扫描：多表现为患出现热区，如发现热区中有冷区即可确诊。
(3) MRI 可早期显ボ骨坏死改变，可以分为五期：
0期：患者无自觉症状， X 线无表现，在 MRI 的12加权像上出现“双线征”，即负重区出现外围低信号环绕内趨高信号，外的低信号为汉应性增生的骨小楽，高信号为间质反应区肉芽组织充血水肿。
期：股骨头不变形，关节间隙正常。在 Tl 加权像上负重区显示线样低信号，而在12加权像上表现为局限性高信号或“双线征”。
I 期：股骨头不变形，关节间隙正常。在11加权像上股骨头区有硬化缘围绕较低的新月形不均匀信号的坏死区。
山期：股骨头开始变形，软骨塌陷，新月体形成，关节间隙正常。在T1加权像上为带状低信号区；12加权像上，由于关节液充填骨折线呈高信号。
IV 期：关节软骨彻底被破坏，关节间隙狭窄，伴退行性改变。
3．股骨头缺血性坏死的临床分期
(1) Ficat 将股骨头缺血性坏死分为四期：
①1期：骨小梁正常或轻度疏松，股骨头光滑，关节间隙无改变；
(②）川期：骨小梁疏松与致密相间，关节间隙及股骨头的轮廓尚属正常；
3川期：股骨头塌陷，死骨可游离，关节间隙尚正常；④ IV 期：股骨头塌陷，关节间隙变窄，髋臼呈退行性改变。
(2) ARCO 分期：将股骨头缺血性坏死分为0期至终末期：①0期：骨的活检结果与缺血性坏死一致，其他所有检查均正常。② I 期：骨扫描阳性或 MRI 检查阳性，或两者均呈阳性。根据股骨头受累的位置，病变再分为内侧、中央及外侧。如股骨头受累＜15%；股骨头受累15%~30%；股骨头受累＞
30%。③ II 期： X 线片呈现异常（股骨头斑点状表现、骨硬化、囊性变及骨质疏松）, X 线片及 CT 片上见股骨头塌陷，骨扫描及 MRI 检查呈阳性，髓臼无改变。根据股骨头受累的位置，病变细分为内侧、中央及外侧。如股骨头受累＜15%；股骨头受累15%~30%；股骨头受累＞30%。④期：新月征，根据股骨头受累位置，病变可细分为内侧、中央及外侧。新月征5％或股骨头塌陷＜2mm；新月征15%~30%，股骨头塌陷2~4mm;新月征＞30%，股骨头塌陷＞4mm。⑤ IV 期： X 线片显示股骨头变扁，关节间隙变窄和髋白出现硬化、囊性变及边缘骨赘。⑤ V 期：关节完全毁损。
【治疗】
1．非手术疗法病变早期，可采用非手术疗法。停用激素、戒烟酒，4~
6个月内避免负重，以后亦应避免激烈活动和持重。理疗、中药治疗等有助于缓解症状。
．手术疗法在股骨头塌陷前的早期患者可考虑股骨头钻孔减压和血管蒂或肌蒂骨瓣移植，但效果均待肯定。对于有部分关节面坏死塌陷的病例，可选择截骨术；对整个股骨头坏死塌陷者可采用髋关节融合术或髋关节置换术。疼痛明显，不能耐受较大手术者，可以选择闭孔神经切断术，以解除症状。症状明显的年轻患者可以行关节融合术。
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