液体复苏，是临床上经常都会遇到的一件事儿，它是一件技术活。例如在严重创伤或烧伤后导致失血性休克的病人，血容量不足是常见的问题。这个时候液体治疗成为了必不可少的手段，它主要是补充有效循环血容量，维持水电解质平衡和酸碱平衡，提供用药途径和必需的营养物质及微量元素。
一般补充原则就是先“扩容”，后调整电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体液后用胶体液。
“
小小的疑惑...
“扩容”是什么意思呢？
回答：人在受创或各种原因引起的有效血容量减少，不足以满足人体各项生理功能的需要，此时就要补充丢失的血容量，以达到对抗休克状态的方法。
”
关于液体种类的选择，一直都是讨论的热点。首先我们先来了解一下晶体液和胶体液在理想复苏液体道路上的研究历史吧。
·1832年，英国医生托马斯将煮沸的生理盐水与NaHCO3注入血管内，成功救治感染霍乱弧菌的患者。
·1880年，Sydney Ringer提出复方电解质溶液概念。
·1883-1979年，由林格氏液的问世已经发展到了第三代。
·1915年，Hogan第一个报道在人体使用明胶溶液。之后人们通过化学方法把大分子明胶变成较小分子的明胶，就是现在使用的琥珀酰明胶和聚明胶肽。
·1940年，人血白蛋白应用于危重症的治疗，但至今其用于感染性休克的治疗仍存在较大争议。
·1945年，右旋糖酐在瑞典从细菌Leuconstocmesenteroides中分离出来，应用于临床。
·1960-2004年，上个世纪六十年代最早用于临床试验的羟乙基淀粉，作为新型的血容量扩充剂，直到2004年1月第三代的羟乙基淀粉（万汶）已在欧洲获准可安全用于儿童。
液体治疗的晶体液和胶体液究竟有什么区别呢？首先，让我们从定义上来解读：
晶体液：
溶质分子或离子均小于1nm，无大分子物质存在，输注血管后能够自由通过毛细血管壁，大部分渗透分布于组织间隙。具有与细胞外液相似的特征。
胶体液:
溶质分子或离子的直径在1~100nm之间，分子量常在1000Da以上。血浆蛋白不易通过毛细血管壁，在调节血管内外水的平衡和维持正常的血浆容量中起重要作用。
晶体液可扩容功能性细胞外液，保持细胞外液容量及维持电解质平衡。这里所说的晶体液都有哪些，它们各自有什么应用呢？我们通过2个表格来解开它们的神秘面纱吧！
表1 晶体液种类及特点
晶体液的优缺点：
优点：
①晶体液价格便宜，易储存，保质期长，随时可用；
②配伍广泛，不良反应发生率低；
③可做置换液或维持液；
④对凝血、肝肾功能基本没影响，能够快速补充血容量。
缺点：
①潜在的液体和电解质超负荷风险；
②潜在的呼吸系统不良反应；
③缺乏其他的生化特性；
④扩容效果差，不能保证足够的容量效应。
“
灵魂拷问...
葡萄糖注射液属于晶体液吗？
体液丢失的主要是胃肠液，血浆和血，这些液体都是等渗的，为了恢复血容量，应当用等渗的液体来补充。我们常提到的葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的（如10%葡萄糖），但输入后很快被代谢掉，转化成二氧化碳水，故达不到恢复血容量的目的。所以，葡萄糖注射液不属于晶体液。
”
接下来我们来看看胶体液的成员吧！
胶体液可快速扩充血容量，维持血浆胶体渗透压，减轻组织水肿，改善微循环和毛细血管灌注，促进组织氧合。胶体液分为天然胶体和人工胶体。
作为在临床发展中最具有潜力的人工胶体：羟乙基淀粉。它是一种新型血容量扩充剂，在通过不断优化其理化性质，减少副作用，已经发展了具有不同扩容效果的药品。
从上面表格中可以看到，706代血浆为低分子高取代HES，贺斯和万汶为中分子低取代HES，相比较而言，706扩容的有效时间短于其他两种，分子量小导致扩容能力也仅为他们两种的一半。因706的体液增加量大，容易造成肾功能损伤，再加上其替代度大于0.6，不易被血浆淀粉酶水解，造成体内蓄积产生毒性，临床上主要利用其扩容后稀释凝血因子达到抑制凝血作用。而贺斯和万汶不仅具有扩充血容效益，还有防止毛细血管渗漏的作用，是现在临床上作为扩容的主要选择。
第三代羟乙基淀粉万汶，与之前两代相比，其降解快，减少了对凝血和肾功能的影响，是较理想的人工胶体，可用于中重度肾衰竭患者。
总而言之，尽管对各种液体的选择做了大量而广泛的临床试验但仍然没有充分的证据证明，补液时究竟选择哪一种更有益。在液体治疗的主要目标上，扩充血容量方面胶体液效率更高，而细胞外液的补充则用晶体液更好。根据不同的病理状况选择合理的补液疗法，相互补充，配合使用。
液体治疗指南推荐意见：
💧We recommend crystalloids as the fluid of choice for initial resuscitation and subsequent intravascular volume replacement in patients with sepsis and septic shock(strong recommendation, moderate quality of evidence).
💧We suggest using either balanced crystalloids or saline for fluid resuscitation of patients with sepsis or septic shock
(weakrecommendation,low quality of evidence).
💧We suggest using albumin in addition to crystalloids for initial resuscitation and subsequent intravascular volume replacement in patients with sepsis and septic shock when patients require substantial amounts of crystalloids (weak recommendation, low quality of evidence).
💧We suggest using crystalloids over gelatins when resuscitating patients with sepsis or septic shock(weak recommendation, low quality of evidence).
💧We recommend that fluid therapy using isotonic crystalloid be initiated in the hypotensive bleeding trauma patient .(Grade 1A)
💧We recommend the use of balanced electrolyte solutions and the avoidance of saline solutions.(Grade 1B)
💧We recommend that hypotonic solutions such as Ringer’s lactate be avoided in patients with severe head trauma.(Grade 1B)
💧We recommend that the use of colloids be restricted due to the adverse effects on haemostasis.(Grade 1C)
液体治疗合理使用策略
应根据液体治疗目的、疾病种类、血流动力学状态、病程及患者特点个体化选择液体种类及治疗方案
晶体液作为液体复苏的首选制剂，在可能获得的晶体液中尽可能选择与细胞外液成分、渗透压等指标相近的晶体液
醋酸林格液在离子成分、对治疗的干扰、维持内坏境等方面综合考虑，更适合于快速液体复苏
胶体液不建议作为早期复苏首选，大量输入晶体液后，为了维持血浆渗透压及防止组织水肿，应当适度考虑胶体液的使用
低蛋白血症患者可以考虑适当使用白蛋白
对于脓毒症以及感染性休克患者，在早期液体复苏以及随后的补液中，推荐首选晶体液
——2018年脓毒症液体治疗急诊专家共识
参考文献
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审核：穆殿平
编辑：潘筱琳
排版：李 晓
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