目的
探讨三种截骨方式对胫骨Ilizarov骨搬移术愈合指数的影响。
方法
回顾性研究2003年12月至2019年4月唐山市第二医院手外科行胫骨Ilizarov单段骨搬移术治疗的93例患者资料。根据术中截骨方式的不同分为3组：微创截骨组16例，全部为男性；年龄（37.1±8.3）岁；Gustilo分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型11例。骨膜下截骨组57例，男47例，女10例；年龄（39.1±11.8）岁；Gustilo分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型40例。骨膜外截骨组20例，男19例，女1例；年龄（37.7±11.2）岁；Gustilo分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型2例。比较三组患者愈合指数及Ilizarov方法与应用协会（ASAMI）的功能评分。
结果
3组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者术后随访19~50个月(平均27.4个月)。所有患者均获骨性愈合，相关并发症均经过相应处理后治愈。微创截骨组、骨膜下截骨组、骨膜外截骨组的愈合指数分别为（53.09±21.88）、（59.97±33.29）、（46.20±14.11）d/cm，组间比较差异均无统计学意义(P=0.168)。3组的ASAMI评分优良率分别为87.5%、89.5%、90.0%，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
结论
三种截骨方式均可获得良好的骨性愈合，三种截骨方式的愈合指数及术后功能评分无明显差异。
一、牵拉成骨过程中骨膜对血供的影响
骨膜是一种覆盖在骨表面的特殊结缔组织，形成一层薄而坚韧的纤维膜，牢固地固定在骨骼上。骨膜由两个不同的层组成：外纤维层包括成纤维细胞、血管和纤维，内形成层包括神经、毛细血管、成骨细胞和未分化的间充质干细胞。它是一种血管化良好的成骨器官，其血供来自小动脉和毛细血管，它们穿过皮质进入髓管。骨膜血管滋养骨干的外1/3，与骨骺-干骺端血管和髓腔内的主要滋养动脉相辅相成，从而成为一种血管化良好的'成骨器官'[5,6]。骨膜血管的滋养作用在骨搬移过程中十分明显。Choi等[7]通过血管腐蚀铸型实验发现骨搬移过程中的血供显著增加，骨膜与髓质血管增殖和矿化之间互相耦合。牵张期第7天即在相应的牵张区发现有来源于髓窦和骨膜血管的血管网的早期形成，且骨膜血管的生成量多于骨髓内血管。Kojimoto等[8]通过动物实验研究后表明，骨膜系统的保存比骨内膜更重要，且骨膜相比于骨内膜和骨髓更能促进创伤后骨痂形成，也就是说骨膜实际上是骨再生的重要贡献者。从上述实验研究可以发现，最大程度地保留骨膜的滋养作用更有利于骨的愈合与矿化。
二、截骨方法对骨矿化(骨膜血供)的影响
骨膜具有相当可观的成骨能力，在截骨过程中不可避免地会产生骨膜的剥离产生热坏死，因此如何尽可能地避免损伤骨膜、保护骨膜血管，降低截骨过程中的热坏死就成为了当前截骨技术重点。常规认为利用线锯进行骨膜外截骨时会将骨质连同骨膜一起截断，并且在截骨过程中产生的高温也将灭活骨膜及髓腔内的成骨细胞等功能细胞，从而不利于骨的再生和矿化。但任志勇等[9]对家兔实施两种不同的截骨方式(线锯骨膜外截骨和线锯骨膜下截骨)，于术后27、37 d通过HE染色和影像学检查对比两种截骨方式对牵张区骨矿化的影响。发现骨膜外截骨相对于骨膜下截骨更有利于延长区早期新骨形成，而在中后期的延长过程中两种截骨方式并无质的区别。与我们的结果相同。这可能是由于线锯骨膜下截骨虽保留了几乎完整的骨膜，但在截骨过程中需要使骨膜剥离器伸入骨膜下与骨质之间，从而广泛地剥离了截骨两端骨质与骨膜，使骨质与周围骨膜中的血管离断，骨膜进入截骨端的微血管被广泛破坏，导致骨膜对骨断端的营养作用减弱造成了骨膜成骨作用的降低。
目前认为新兴的微创截骨相较于线锯骨膜下截骨和线锯骨膜外截骨保留的骨膜更加完整，相连骨洞间的锯齿样骨膜得以保留，能最大程度地保护截骨端的血供，利于新生骨的生长和矿化[10]。有研究认为应用微创截骨技术后的骨再生能力更强，拥有更佳的愈合能力[11,12]。但本研究并未发现3组愈合指数差异有统计学意义(P>0.05)。由此我们认为微创截骨虽有微创等优势，但在微创截骨过程中需要用骨钻在截骨端经皮联排打孔，随即用骨刀将其截断以完成截骨，同样造成了与骨膜外截骨类似的截骨端两侧骨膜与骨干的完全离断，故其在减少愈合时间、降低愈合指数方面的优势并不明显。
三、截骨方式的选择
自20世纪骨搬移技术诞生以来，Ilizarov从经验中总结出使用高能量的经典开放截骨术所遇到的问题，例如摆锯等高能量截骨技术会导致骨组织的热坏死等。Frierson等[13]还证实，当使用电锯进行截骨术以进行牵张成骨时，在整个牵张期间，桥接血管减少，透光中心变宽。在这种情况下，有研究表明微创截骨技术可以提供最优的骨组织重构和矿化，是牵张成骨的最佳技术[12,14,15]。杨华清等[16]对71例股骨短缩畸形患者进行随机对照试验，发现微创截骨Ilizarov技术联合髓内钉进行股骨延长显著缩短了患者佩戴外固定器的时间，减少了针道感染概率，改善了术后关节功能。另有研究发现微创截骨Ilizarov骨搬移技术在治疗膝内翻骨关节炎及胫骨大段感染性骨缺损中也获得了满意疗效[9,17]。自从20世纪Ilizarov技术进入中国后，经历60余年已经成功地完成了本土的应用和转化。早期应用线锯在骨膜下或骨膜外截骨是最为行之有效的截骨方式，但存在截骨过程中产生切口过大、软组织剥离等问题。在截骨过程中也会造成轻度的热损伤和胫前软组织受损。近年来微创技术更加受到重视，微创截骨技术广受推崇，根据我们的随访和观察，三种方法在治疗时间（带架时间）和术后功能恢复上效果等方面无明显差异。而截骨方式的选择并不会对并发症的发生、力线维持、对接端延迟愈合等问题产生影响。因此我们认为无论选择何种截骨方式，只要术后进行合理的治疗与功能锻炼，均能获得良好的疗效。
在众多截骨方式中，Gigli锯截骨术同样获得良好的疗效，因其对骨膜损伤小、愈合快速微创等优势在世界上众多国家被广泛应用或推崇，Gigli锯和微创截骨术已被许多骨科医生推荐及应用，因为其具有更好的骨愈合效果，对截骨部位的软组织包膜损伤最小[12,18,19]。虽然已经进行了许多研究来评估他们的结果，但将两者进行比较的证据有限。有研究表明Gigli锯截骨术相比于微创截骨可以保留更高的骨再生能力[18,20,21,22]。而有些研究则认为这两种技术在骨愈合方面无显著差异[23]。两种方法的优劣，尚待更多实验及报道验证。
综上所述，Ilizarov骨搬移术应用微创截骨能获得良好的愈合效果，虽在降低愈合指数及手术后功能方面未体现明显差异，但具备其他两种方式不具备的微创切口、低损伤、方便快捷等多种优势，值得推广应用。
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参考文献 略
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