病例介绍：
患者，男性，43岁，主因左髋部渐进性疼痛5年就诊。有烟酒史，否认类固醇激素服用史。其疼痛局限于左髋部前外侧，平移或爬梯时候加重。体格检查发现4字试验Patrick test（+）（图1），且左腹股沟区前部压痛。髋部X线检查（—）。给予非甾体类抗炎药治疗无明显好转。
超声检查：左髋部可见1个边界清晰的无回声囊样结构，范围约6.0x1.5x1.5cm，内见分隔，提示髂腰肌滑囊扩张（图2，3），行超声引导下滑囊穿刺术，抽出14mL液体，并注入皮质类固醇激素。激素治疗后患者症状部分缓解，但不久就再次出现疼痛。复查超声，此次有新的发现：扩张的髂腰肌滑囊与髋关节腔间有交通（图4），提示临床进行MR检查以除外关节病变。
图2（长轴切面）和图3（短轴切面）：超声显示：左髋部无回声囊样结构，边界清，壁薄，位于髂腰肌腱（*）和股骨头（FH）前方、髂腰肌（IP）后方，提示髂腰肌滑囊扩张。AC：髋臼，虚线三角：髋臼唇。
行MR检查，发现左侧股骨头软骨下楔形高信号，提示股骨头缺血坏死（图5），关节间隙轻度狭窄，关节腔积液增多，向下方延伸。之后，患者被送往骨外科。
图5：核磁T2WI冠状面：显示左侧股骨头软骨下楔形高信号（蓝色箭头）；关节间隙轻度狭窄，关节腔积液增多，向下方延伸（红色箭头）。
病例讨论：
髂腰肌滑囊（Iliopsoas Bursa），位于髂腰肌后方、髋关节囊前方，用于减少运动时肌腱与关节囊间摩擦。15%健康人群可观察到髂腰肌滑囊与髋关节腔间的直接交通（通过髂股韧带及耻股韧带之间的裂孔相交通）。当关节出现炎症、退行性变等病理改变时（如股骨头缺血坏死时），出现异常交通的几率增加。正常情况下，髂腰肌滑囊不显示或仅含有薄薄一层滑液，当囊内累积多量渗出液时才可被探及。（图6、7）
图6：髂腰肌的组成。
股骨头缺血坏死，是由于股骨头的血液供应受阻所引起的。股骨头坏死的Ficat分期（图8）中0期和I期往往无X线改变，此时股骨头尚未出现硬化或囊性变，轮廓未被破坏。股骨头坏死的早期诊断依靠CT、MR。在本例中，超声诊断股骨头坏死作用有限，因为超声无法穿透骨皮质，而无法发现骨皮质深方的病变，但超声可发现髂腰肌滑囊的异常扩张，间接的指引临床进行进一步检查。
图8：股骨头坏死的Ficat分期。
因此，当我们遇到1例初诊为髂腰肌滑囊炎伴滑囊积液扩张的病例时，如果进行囊液抽吸及激素治疗无效，应建议CT或MR检查，以排除有无超声无法显示的关节病变。此外，当超声检查发现髂腰肌滑囊存在积液扩张的情况时，应进一步探寻滑囊与髋关节腔有无交通，以期发现更多细节，扩展诊断思路。
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