张伯礼：治疗病毒性心肌炎临证经验

导读: 从四诊合参、攻补兼施、气血并治、防重于治四个方面总结张伯礼教授治疗病毒性心肌炎的临床经验，并介绍其常用药物及用法。

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张伯礼治疗病毒性心肌炎临证经验

肖璐，指导: 张伯礼

病毒性心肌炎( viral myocarditis) 是指嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎，是感染性心肌炎最常见的类型。临床表现差异较大，检查结果缺乏特异性，确诊较困难，目前主要依靠患者的前驱感染症状、心脏相关表现、心肌损伤、心电图异常以及病原学检查结果进行判定。本病发病有逐年增高的趋势，20 世纪 90 年代上海市心脏病病种统计资料中，病毒性心肌炎已由 50 年代占住院病例的第 10 位上升至第 4 位，国外文献报道，急性病毒感染患者中病毒性心肌炎的发病率为 1% ～ 5% ，病毒性心肌炎爆发时，发病率可达 50%( 《实用内科学》，第13 版: 1618 － 1619) 。 

病毒性心肌炎属于中医“心悸”“胸痹”等范畴，诚如《素问·痹论篇》云: “脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。《诸病源候论》则谓: “心藏神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪之所乘，则使惊而悸动不安”。中医药在防治病毒性心肌炎方面已经显示出较大的优势，特别是应用中医特色的辨证论治方法可取得较好的临床疗效。张伯礼教授在应用中医药治疗心脑血管疾病上有着很深的造诣，积累了丰富的经验。我们有幸跟随张伯礼教授学习，现将吾师诊治病毒性心肌炎之临床经验作一整理，与同道们共飨。

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四诊合参，首推望诊

 “温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，从流行病学资料可知，50% 以上患者在发病前 1 ～ 3 周有上呼吸道或消化道病毒感染的前驱症状，有时外感虽解，但仍遗留咽部不适、咳嗽等肺系症状。

《灵枢·五色篇》曰: “以五色命脏，青为肝，赤为心，白为肺……”，《素问·五脏生成篇》: “色味当五脏，白当肺辛。”《证治准绳·察色要略》说: “白色属肺金，主气血不足也，乃手太阴肺经之色。”《灵枢·阴阳二十五人篇》提到: “金形之人，比于上商，似于白帝，其为人，方面白色，小头小肩背，小腹……”，上商之人属于手太阴肺经，他们的形体特征是皮肤白皙，头小，肩臂窄小，身体瘦长，腹皮薄者。以上论述均揭示了面色白与肺密切相关，且色白者，肺气易虚。肺为娇脏，居上焦，易受邪，温热邪毒损伤肺卫，致使热毒阻肺，心肺同居上焦，侵淫及心，灼伤心阴，耗伤心气。 

临床上，病毒性心肌炎的病人触之多见手心潮湿。何传毅在《出汗异常》提到: “手足常潮湿多汗，多属脾胃湿蒸旁达四肢”，《伤寒明理论》亦云: “手足汗出者，为热聚于胃，是津液之旁达也。”且“汗为心之液”，故手心潮湿与心脾关系密切。现代医学认为，病毒性心肌炎的发病机制包括病毒介导免疫损伤，自身免疫反应等，而脾脏为全身最大的免疫器官，在抗原刺激下会产生大量的淋巴细胞和浆细胞，发挥细胞免疫的作用。

中医理论认为，脾失健运，易痰浊内生，子病及母，痰湿易扰动心神、蒙蔽心窍，而发为心悸。或由劳倦或早期妄投清热解毒之药，苦寒伤脾，脾失健运，导致湿阻脾胃，郁而化热，湿热熏蒸，胃中津液旁达于四肢，故手足常潮湿。临床上也常并见一些胃肠感染的症状，如腹痛、便溏、食欲不振舌苔黄腻，故老师常根据痰湿轻重，选用连朴饮、藿香与佩兰、茵陈与苍术、萆薢、蚕沙、半夏、夏枯草等酌情治疗。“有诸内必形诸外”，临床症状的共性为临床辨证可提供重要的依据。

吾师诊治多例病毒性心肌炎病人后总结发现，大多数病毒性心肌炎的罹患人群多为身材瘦长、肤色白皙、手心潮湿、手掌纵线与指长相比较长、手指纤细者，与古代文献理论与临床实践相合。

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攻补兼施，寓攻于补 

病毒性心肌炎是由嗜心肌病毒感染引起的，感染后可无自觉症状，或病毒感染后 1 ～ 3 周可有轻度心前区不适、心悸，心电图可由 ST － T 改变，各种期前收缩，经过 1 个月逐渐恢复，某些病人亦可呈隐匿进展，数年后发现心脏逐渐增大，表现为扩张性心肌病，或呈急性发作，并发严重心律失常、心力衰竭、甚至猝死。隐匿进展者容易被忽略，而经观察临床中就诊的大部分患者多为隐匿进展的患者，此类患者病程较长，易损伤正气，且中医认为，本病多由温热邪毒或湿热邪毒侵袭，继犯心脉，损伤心阴。故气阴两虚为发病之本，吾师在清热解毒的同时需加益气养阴之品，朱丹溪在《格致余论》上说: “因思内经有谓之虚者，精气虚也;谓之实者，邪气实也。

夫邪所客必因正气之虚，然后邪得而客之，苟正气实，邪无自入之理。”故在驱邪的同时，还需鼓动激发人体正气，通过机体自身的能力抵抗抗原，实际上补中自有攻意，正气复则邪自退，然需斟酌用量，滋补需防壅滞，以免导致助湿邪恋之弊。“舌为心之苗”，可根据舌象，判断气阴耗伤的程度，酌加北沙参、麦冬、五味子、黄精、玉竹、二至丸之类。

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活血化瘀，气血并治 

本病早期病毒直接侵犯心肌使之发生炎症、变性或坏死，可以认为是机体局部瘀血所致。而慢性期心肌结构异常，心肌细胞凋亡，心肌间质增生，形成心肌纤维化，成为顽固性心律失常的原因和向心肌病转化的重要机转，此组织结构的异常也可以看成是血瘀证之微观辨证指标。

因此，无论急性期还是慢性期，活血化瘀药物都应在辨证的基础上配伍应用。且温热邪毒最易伤阴，火毒耗伤心气，心气不足，鼓动无力，营阴滞涩，也易形成瘀血。瘀血既成，失去正常的濡养功能，瘀血阻塞脉络，进一步使气血滞塞不畅，加重病情，即所谓虚可致瘀，瘀亦可致虚。所以瘀血不仅是病毒性心肌炎病程中的病理产物，同时亦是致病、加重病情的重要因素。

故吾师在益气养阴、清热解毒的基础上，四诊合参，根据瘀血的程度，酌加活血化瘀的药物。若瘀血症状不著，往往加用丹参、郁金之品; 若瘀血症状显著，则酌情丹参加量，并连用郁金、延胡索、降香、五灵脂之类，盖“气行则血行”，增加活血化瘀的力量。

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防重于治，未雨绸缪

 《素问·四气调神论》云: “圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，未病已成而后药之，乱已成而后治之，似渴而掘井，斗而铸锥，不亦晚乎。”急性心肌炎短期内的预后是良好的，但是在若干年之后可能会导致反复发作的扩张型心肌病和心衰，由于病毒性心肌炎导致的慢性扩张型心肌病的病理过程复杂，所以至今还没有治疗心肌病的有效方法。故吾师强调需要见微防著，病未发而防之矣。该病的发作，与链球菌感染等慢性炎症性疾病密切相关，所以吾师认为预防病毒性心肌炎发作的关键是防治感染性疾病。遣方用药时，牛蒡子、射干等清热解毒利咽的药物常常存在于每个处方中，而且对于每一个患者，吾师都会嘱咐预防护理的方法: 用食盐和白开水配制淡盐水，口尝微咸即可，将其放入冰箱保鲜层冷藏，每天清晨及夜晚入睡前，用淡盐水漱口，并用棉签蘸取少量淡盐水刷洗鼻道。如此可以起到清洁杀菌，预防上呼吸道感染，从病因上达到对病毒性心肌炎的预防作用。同时饮食调摄方面，嘱其清淡饮食，避免剧烈运动，减轻心脏的负担。

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病案举例 

刁某，女，22 岁，2011 年 9 月 29 日夜间 12 点突发恶寒，发热，咽痛，肌肉略酸痛，心慌，腹痛，腹泻一次，自测 T: 38. 6，自服对乙酰氨基酚 1 片后安然入睡。于中午 12 点复测 T: 36. 8 ℃，至此已腹泻 3 次，伴肠鸣腹痛，现头重，咳痰咽痛，阵发心慌，望其身材高瘦，肤色白皙，触之手心潮湿，掌指细长，HR: 100 次/min，舌淡红苔黄厚腻，脉滑数。于天津中医药大学第一附属医院查: ECG 示: 窦性心律不齐，II、III、AVF、V3 － 6 导联ST 段压低 0. 05 mv，肌钙蛋白 T 升高，柯萨奇病毒抗体阳性。

临床诊断: 病毒性心肌炎。遂就诊于本院国医堂，求诊于吾师。细审其证，当属温热邪毒侵犯肺卫，殃及大肠，致使湿热蕴结、热扰心神。当先驱邪，治以清热解毒化湿、理气和中。

药用: 藿香 15 g，佩兰 15 g，白豆蔻 12 g，青蒿 15 g，砂仁 12 g，川朴 15 g，苏梗 20g，干姜 10 g，黄连 10 g，薏仁米 15 g，金银花 15 g，桑枝30 g，牛蒡子 12 g，射干 12 g，芦根 30 g。

10 剂后复诊，感冒症状已愈，但活动劳累后心悸气短，休息后缓解，易疲劳，纳可寐安，舌边尖红苔白厚微腻。

查体: HR:86 次/min，律齐。治以清热解毒燥湿、益气养阴、安神定悸。

药用: 茵陈 20 g，苍术 12 g，萆薢 20 g，牛蒡子 12g，射干 10 g，金银花 15 g，赤芍 12 g，元参 12 g，玉竹 15g，夏枯草 20 g，丹参 30 g，郁金 15 g，女贞子 15 g，旱莲草 15 g，苦参 15 g，砂仁 15 g，生龙齿 30 g，连服 10 剂，药后未见明显心慌，症状平稳，按第二方加减调理月余，病情基本控制。